桐鄉市農村腦卒中社區康復效果觀察

沈學奎

近年來，作為“人類健康的頭號殺手”之一的腦血管疾病的發病率呈逐年上升趨勢，尤以腦卒中為常見[1]。經過治療后仍伴有運動功能障礙，影響患者的生活質量，給家庭及社會都帶來了沉重的負擔。有的患者在大醫院進行了治療，出院后社區及家庭的康復條件有限，患者不能及時進行后續的康復訓練，導致不可逆的損傷，使前期的治療效果大打折扣[2]。在相對落后的農村地區，這種現象尤為突出。研究表明，腦卒中患者在出院后仍進行康復治療，對其以后的各項功能及生活質量，治療依從性等具有重要意義[3]。基于此，桐鄉市龍翔街道社區衛生服務中心開展了農村社區康復中心的建設與社區康復工作，針對轄區腦卒中患者進行社區康復干預，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月1日～2013年6月30日桐鄉市龍翔街道轄區內期間，新發腦卒中，經綜合性醫院或專科醫院治療出院的患者85例，均符合1996年中華醫學會第四屆腦血管疾病學術會議制定的診斷標準[4]，并通過CT和或MRI確診；經急性期2周以上治療、生命體征平穩、神志清醒出院患者；存在肢體功能障礙；年齡35～70歲；簽署知情同意書。排除標準：伴有明顯認知功能障礙者，失語者；嚴重的心、肺、肝、腎等臟器功能不全者。患者隨機分2組，①觀察組42例：男31例，女11例；平均年齡(62.34±14.30)歲；平均病程(71.23±11.19)d。②對照組43例：男27例，女16例；平均年齡(60.25±13.58)歲；平均病程(75.06±9.21)d。2組一般資料比較差異均無統計學意義。

1.2 方法 觀察組患者在龍翔街道衛生院進行系統的社區康復指導及訓練。①前期準備：在龍翔街道元豐村社區衛生服務站開設康復治療室，通過優化資源配置，尋求社會捐助和部分財政支持，添置設備，使之滿足患者需求。聯合桐鄉市第一人民醫院和桐鄉市康復醫院，委派專業醫生定期對社區醫生的進行康復醫學專業的指導和培訓，使社區醫生不斷提升服務能力，更新康復知識。制定《龍翔街道社區衛生服務中心的卒中康復健康教育處方》，給轄區內人群提供便捷的書面指導，營造有利于患者康復和預防腦卒中的社區文化。②對患者的健康教育與分類指導：為觀察組患者建立個人康復檔案，依據《國際功能、殘疾和健康分類》(international classification of functioning, disability, and health, ICF)中國版腦卒中簡明ICF核心要素量表評估患者的身體結構和功能缺陷、活動障礙、參與障礙和環境影響因素，并據此開展社區康復干預[5]。在入組后第1個月每周上門指導2次，第2個月起每周上門指導1次，第3個月起每月上門指導1次。上門指導一方面了解患者的康復進度和需求，進行康復評定。另一方面對患者的原發病，可能誘發二次卒中的生活環境影響因素進行管理。并對患者的生活和居家康復環境和設施進行改造或提供改造意見。在周二社區康復專題活動時，由接受過培訓的社區康復醫師對患者及家屬進行腦卒中康復的健康教育，并組織醫患之間，患者之間的經驗交流。以“五聯五體社區康復療法”為指導。“五聯”即：運動療法+作業療法+言語療法+中醫中藥治療方法+心理療法；“五體”即：親情鼓勵法+友情激勵法+成功體驗法+文娛輔助法+康復遞進法；其中運動療法、作業療法、語言療法由接受過訓練的社區醫生指導患者在治療室完成為主，同時根據需要，聯系專科醫生提供針對性的中醫中藥、心理治療。③在身體功能與結構方面開展社區康復：社區康復醫生根據患者前期定性和自身運動功能狀況，開展運動療法干預。根據患者自身條件約定治療時間，每周3～5次不等。視患者掌握情況及軀體功能情況，允許患者按照計劃在家自行訓練。主要進行臥位訓練(包括良肢位擺放、翻身練習以及床上自我輔助練習)；坐位訓練；坐位平衡訓練；日常生活活動訓練。坐站訓練(雙手叉握前伸，緩慢抬高臀部直至站立)，坐位下雙手叉握平舉、伸肘、屈肘、前伸、左右移動等上肢功能訓練；健側輔助下患側屈伸等下肢功能訓練。立位訓練(立位平衡訓練、雙手交叉前后左右重心轉移、軀干左右旋轉、彎腰摸大腿、膝蓋、小腿等)，步行訓練等[6]。④在活動和參與方面開展社區康復：上門指導時要求患者盡最大努力完成刷牙、洗臉、梳頭，穿衣、褲、鞋、襪、寫字、喝水等日常生活活動。對于存在語言障礙的患者，增加聽廣播、讀卡片，講故事、聊天等言語功能訓練。約定每周二為社區康復專題活動日，開展健康教育并組織患者及家屬進行集體活動，制定親情鼓勵、友情激勵、成功體驗、文娛輔助、康復遞進等活動主題，幫助患者負面情緒中解脫出來，接受病后部分功能減弱或障礙甚至遺留殘疾的事實，鼓勵患者積極參與康復，配合治療。在集體活動中給予患者積極的心理支持，幫助患者進行角色轉換，培養友情，選擇康復效果好的患者講述他們的親身經歷，對患者點點滴滴的小進步及時地加以表揚及鼓勵，讓患者看到希望。根據患者的興趣愛好，開展書法、繪畫、演唱、棋牌等文娛活動，使患者良性情緒提高，參加康復訓練的主觀能動性提高。邀請患者及家屬共同參與制定計劃，在康復治療中期及末期進行評價，每周社區醫生回顧康復計劃實施情況，并進行比較，肯定康復遞進法的效果。對照組按照患者出院時醫囑，在家中自行進行康復訓練，如需器材可在社區康復治療室無償借用。隨訪及功能評測同觀察組。

1.3 評定標準 分別于入組時和入組后第3個月末對患者進行評測。康復知識掌握程度采用自制的百分制問卷，請相關醫院專家審閱修改后使用。神經功能評定采用美國國立衛生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale, NIHSS)進行評定[7]。日常生活活動能力采用Barthel指數進行評定。

2 結果

入組3個月后，觀察組康復知識掌握程度評分及Barthel指數均明顯高于入組前及對照組入組后(P<0.05)，對照組入組前后比較差異無統計學意義。2組NIHSS量表評分均明顯低于入組前(P<0.05，0.01)，且觀察組更低于對照組(P<0.05，0.01)。見表1。

表1 2組入組前后康復知識掌握度、NIHSS評分及Barthel指數比較 分，

與入組前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較,cP<0.05，dP<0.01

3 討論

建立健全社區康復治療網絡、大力推進社區康復治療進程可有效提高腦卒中患者生活質量[8]。國家“十五”攻關課題“急性腦血管病三級康復治療方案”的研究中提出了三級康復的要求，提出社區衛生服務中心可在綜合醫院康復科指導下，設立康復中心，接納從綜合醫院轉診來的急性期以及復雜病情的腦卒中患者，給予正規的功能評定以及康復治療；設立腦卒中康復俱樂部，由醫護人員參與指導，定期舉辦各種活動，以利于患者交流；由受過培訓的、負責家庭病床的社區衛生醫護人員上門指導患者家屬或志愿者，要求患者家屬或護工幫助或督促患者進行功能訓練，并逐步形成一種規范化模式，使腦卒中患者從急診室一直到家庭始終能得到康復治療服務[9-10]。

腦卒中的社區康復應結合各自區域的特點，綜合采用多種康復干預手段，對社區康復對象進行組織和管理，提供針對性的上門咨詢輔導，能促進患者的功能恢復和生活質量的提高。葛晴霞等[11]采用社區康復卒中單元對腦卒中患者進行集中康復，經過3個月運動再學習訓練，各項功能有所改善。李迥等[12]利用現代互聯網技術，開展遠程家庭康復，取得了較為確切的療效，同時認為遠程家庭康復具有成本低廉、經濟適用等優點。上海市閘北區通過社區腦卒中防治管理四級網絡，進行雙向及單向的社區健康教育，結合社區家庭健康檔案對腦卒中高危人群定期監測，成立社區腦卒中患者俱樂部，開展家庭腦卒中康復訓練，建立康復訓練檔案，指導患者及家屬或陪護人員按計劃實施康復訓練，并定期評估患者康復情況，及時根據患者狀況修訂康復計劃，取得較好的效果[13]。

本課題選取一個鄉村基層衛生服務中心開展社區康復研究，主要著眼在3個問題：①鄉村社區康復如何開展；②社區康復與專科康復如何對接、如何開展；③這樣的社區康復對促進腦卒中患者康復有多大程度的改善。前期準備中社區康復活動室的建立、資源配置和社區衛生工作者康復知識的培訓，是最基礎也最重要的兩項內容。通過上門隨訪，篩選出三類人群：第一類為具有康復希望的人群，提供康復指導與督促，同時也會不定期的邀請康復醫院的康復師前來進行更為專業的指導；第二類為長期臥床生活不能自理的人群提供生活護理的指導，將一些方法和技巧指導給家屬，避免其褥瘡等并發癥的發生，提高他們生活質量；第三類則加強他們的心理指導，樹立康復以及生活的信心，給予心理安慰。從調查及實踐來看，農村社區康復面對的是已經出院的農村居民，存在健康知識缺乏、康復預期較低，甚至存在全家都打算放棄康復治療、聽天由命的情況。所以掌握轄區患者病情及家庭狀況，分類開展健康教育和康復干預，豐富社區醫務人員的康復知識，靈活使用社區康復設施是開展社區康復必須重點關注的幾個方面。

社區康復的干預和治療方法以《國際功能、殘疾和健康分類》為指導，針對患者需求提供服務。運動治療的社區指導可以使患者和家屬了解運動功能學習的原理和方法，正確地學習和掌握訓練技巧，改善偏癱后的生活質量，從而提高急性腦卒中的整體療效。在集體康復活動中，運用親情鼓勵法、友情激勵法、成功體驗法、文娛輔助法、康復遞進法等主題活動，進一步解決了患者康復過程中存在的各種問題，及時全面的掌握了患者的各種感受和需求，為社區康復工作的深入開展和形成軌道積累了經驗。通過健康教育書面材料的編寫和發放，使患者和家屬了解腦卒中和康復，腦卒中和健康生活的關系，掌握更多的健康知識，在日常生活中提高康復療效，預防疾病發生，突出了社區衛生工作的主旨。從結果來看，運用“五聯五體”社區康復工作法，關注患者軀體功能康復的同時，給患者以心理體驗上的引導和幫助，對于患者軀體功能和實際參與功能的恢復具有較大價值，可作為一種工作模式進行推廣。

我們在研究中還發現，患者自行從社區活動室借用插板、分指板、助行器、小型功率車等簡單易用的小型康復器材回家練習，功能和使用能力也會取得明顯的進步，可以作為落后的地區社區康復開展的一種思路。有待進一步研究規范，制定出簡單易行，切實有效的方案。

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