經(jīng)腹腔鏡手術治療食管裂孔疝的療效觀察:附21例報告

卡哈爾·吐爾遜 買買提·吐爾遜 克力木 克尤木 阿斯木·古麗

臨床上食管裂孔疝及胃食管反流病并不少見。相關文獻報道食管裂孔疝在國外的發(fā)病率為4.5% ～15.0%，而國內發(fā)病率為3.3%，胃食管反流病的發(fā)病率為10.0% ～15.0%［1］，隨著國內相關醫(yī)療機構對食管裂孔疝的診斷及治療水平的逐步提高、社會對此病的認識及接受外科治療的患者越來越多。胃食管反流病的發(fā)生跟許多因素有關，目前較流行的主要與食管括約肌的缺陷、食管裂孔疝、食管功能障礙等所致的胃食管壓力梯度縮小有關。約 25% ～ 50% 的胃食管反流病的發(fā)生是一個緩慢的過程，需要長期內科治療，但因為人們生活習慣的改變使許多患者無法接受長期的內科治療或對服藥及注意事項的相關依從性較差，而對胃食管反流病的內科治療效果欠佳或無效。所以多數(shù)患者直接選擇進行外科干預。隨著微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，腹腔鏡技術逐漸適用于各類胃腸道手術，1991 年Dallemagne和 Geagea 首次報道了經(jīng)腹腔鏡胃底折疊術(laparoscopic nissen fundoplication，LNF)治療胃食管反流病。后經(jīng)腹腔鏡行抗反流手術得到推廣，越來越多的患者愿意接受此種治療方案。在美國等發(fā)達國家，經(jīng)腹腔鏡食管裂孔疝修補 + 胃底折疊抗反流術已經(jīng)成為僅次于經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術的常規(guī)手術。喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院自 2013年 5 月至 2015 年 3 月共完成 21 例腹腔鏡食管裂孔疝修補術 + 胃底折疊術，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組男 12 例，女 9 例，平均年齡 46 歲(26 ～ 65歲)。主訴為燒心者 11 例，胸骨后疼痛者 6 例，噯氣者 5 例，惡心、嘔吐者 4 例，其中 18 例均進行內科正規(guī)抗酸、加強消化道蠕動治療 6 個月。術前均行胃鏡和上消化道鋇餐透視聯(lián)合診斷。其中滑動型食管裂孔疝 10 例，食管旁疝 5 例，混合型疝 4 例，巨大型食管裂孔疝 2 例。其中合并膽囊結石 7 例，糖尿病 1 例，高血壓 2 例。

二、方法

1．術前準備:常規(guī)檢查心肺功能排除手術禁忌證，術前禁食水 8 h、術前清潔灌腸一次，胃腸減壓、留置導尿管。

2．麻醉、體位、切口選擇及手術要點:麻醉方法為全身麻醉。取仰臥位，頭高腳低，稍左側位，雙腿分開外展。

手術要點:切口選用臍上 3 ～ 5 cm 左右，做 10 mm戳孔作為觀察孔，左鎖骨中線中腹 10 ～ 12 mm戳孔作為主操作孔，右鎖骨中線 5 mm 戳孔做操作孔。劍突下 4 cm 處為 3 mm 戳孔，經(jīng)“7”字拉鉤避開肝臟左葉 擋 住 手 術 視 野，氣 腹 壓 力 選 擇 12 ～ 15 mmHg(1 mmHg = 0．133 kPa)。進入腹腔后，首先要排除其他病變，游離胃底至左右側膈肌腳及腹段食管。使用 2 /0 不可吸收線間斷縫合縮小食管裂孔至 1 cm左右。左右膈肌腳縫合有張力或膈肌腳薄弱者放置補片，使用可吸收釘槍來固定。Nissen 折疊術是將左胃底包繞食管 360°縫合左右胃底部;Toupet折疊法是左側胃底通過食管后壁后 與食 管右 側壁 縫合固定而食管被左側胃底包繞 270°。

結 果

21 例經(jīng)腹腔鏡食管裂孔疝修補術 + 胃底折疊術全部取得成功。手術時間 45 ～ 180 min，平均手術時間 118 min，失血 30 ～ 70 ml;術后 24 ～ 48 h 進流質飲食，術后無并發(fā)癥;術后平均住院 6.5 d。引流管在術后 48 ～ 72 h 拔除。6 例患者食管裂孔大于4 cm，為減少張力，均采用食管裂孔疝專用補片修補。21 例患者均在隨訪中，隨訪最長時間 2 年，目前無復發(fā)，1 例患者術后胸痛緩解不明顯，但胸痛性質跟術前有所區(qū)別，熱敷局部使用扶他林后有所好轉，考慮為肋軟骨炎。21 例患者術后 1 個月后復查上消化道鋇餐透視均未見疝囊復發(fā)，食管裂孔疝治愈率 100% 。同時完成 7 例膽囊切除術。術后 5 例患者出現(xiàn)吞咽困難，發(fā)生率為 23.81% ，其中行 Nissen 術者 3 例，Toupet術者 2 例，囑患者進食時細嚼慢咽后癥狀均在 1 個月內消失。2 例患者術后仍有燒心癥狀，占 9.52% 。口服埃索美拉唑和莫沙比利后有明顯好轉。無切口并發(fā)癥、胸腹腔積液等。1例出現(xiàn)反酸癥狀緩解不明顯，發(fā)生率為 4.76% ，建議口服止酸藥和促進胃蠕動的藥物后癥狀有所緩解，術后食管測壓發(fā)現(xiàn)此患者食管蠕動功能較差故導致術后反酸癥狀緩解不明顯，建議改變飲食習慣，長期口服促進胃腸道蠕動藥物，目前治療效果基本滿意。

討 論

隨著微創(chuàng)技術快速發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡食管裂孔疝修補 + 胃底折疊術在臨床上應用廣泛，手術只需重建抗反流屏障(一般不需切除且無需取標本)，且腹腔鏡具有圖 像 放 大、光 照 良 好、可 在 狹 小 間 隙 內 操作等突出優(yōu)勢而迅速成為胃食管 反流 病的 首選 手術方式［2］。

2013 年美國胃腸內鏡外科醫(yī)師學會(SAGES)指南規(guī) 定 食 管 裂 孔 疝 修 補 術 + 胃 底 折 疊 術 的 適 應 證為:(1)接受內科治療 6 個月無效的患者;(2)服藥依從性較差或自愿接受外科治療的患者;(3 )合并Barrett食管及狹窄與重癥食管炎的反流性食管炎的患者;(4)合并有聲嘶、咳嗽、胸痛、誤咽等非典型癥狀或者合并哮喘的患者［3］。21 例患者中 18 例內科治療半年無效，2 例為巨大食管裂孔疝，1 例自愿接受手術。

關于食管裂孔疝是否放置補片仍存在爭議，我們的做法是只要左右膈肌腳薄弱、縫合有張力、食管裂孔大于 4 cm 都需放置補片，不同形態(tài)的補片對手術效果無明顯影響。關于補片固定方法部分專家主張縫合，但有些術者經(jīng)釘槍來固定，筆者觀看其他專家手術視頻中發(fā)現(xiàn)一些專家使用生物膠來固定。我院行該手術治療的 21 例患者中 6 例都使用可吸收釘槍固定，雖然省時間、對膈肌損傷小，但費用較高。若采用縫合固定，有損傷血管或神經(jīng)的可能，并且手術時間會有所延長。如果使用生物膠來固定，術后會形成一層硬膜，早期可能影響食管蠕動且有胸部不適等不良反應。所以我們建議若患者經(jīng)濟條件允許，盡量使用可吸收釘槍來固定補片，必須避開膈肌上心臟所對應的位置。

該術式目前有 180°折疊(Dor 折疊術)，270°折疊(Toupet折疊術)，360°折疊(Nissen 折疊術)等三種常用術式。如何選擇手術方式是外科醫(yī)師常遇到的一個問題。Nissen 折疊術于 1956 年被 Nissen醫(yī)師首次施行，此方案不僅可以修補裂孔疝，而且可以使賁門恢復原位、恢復食管胃角，實現(xiàn)在括約肌處重建一個活瓣機制，因此該術式是目前在微創(chuàng)外科界采用最多的手術方式。該術式縫合食管裂孔后將游離的胃底部和食管做 360°包繞環(huán)形縫合，以保證腹段食管和附加瓣的功能，從而達到防止反流的目的。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院胃食管反流病研究中心在 Nissen 折疊術的基礎上進行改良，將折疊后胃底固定到肝十二指腸韌帶，防止折疊的胃底滑動從而得到更好的抗反流效果［4］。根據(jù)胃底包繞食管的松緊度我們對 8 例患者行 Nissen 手術，術后抗反流效果良好。

Toupet術式也是一種胃底部分折疊術，該術式最早適用于賁門肌層切開術后，以加強賁門的關閉功能，治療上用于治療賁門失弛緩癥，以后被廣泛用于胃食管反流病的治療［2］，我們對 13 例患者行Toupet術得到了良好的治療效果。

關于兩種折疊術式的抗反流效果國外有研究表明，Nissen 和 Toupet手術均可有效控制反流，但是Toupet術式的效果和持久性不如 Nissen 術式［5-7］。部分研究提示 Toupet 與 Nissen 胃底折疊手術的效果和持久性無明顯差異［8-10］。我們對 21 例患者中13 例行 Toupet 折疊術，8 例行 Nissen 折疊術，術后共有 5 例 患 者 出 現(xiàn) 吞 咽 困 難，發(fā) 生 率 為 23.81% 。其中 4 例飲食教育后 1 個月內緩解，1 例有所緩解，考慮胃底將食管包繞過緊，建議進一步更改飲食習慣，目前隨訪當中。

在以前發(fā)表的對比手術和藥物治療的試驗中，表明手術治療更加有效，最初的 36 個月的比較表明手術治療優(yōu)于中等程度的藥物治療(以制酸劑和生活習慣改變?yōu)橹?。我們手術后最長的隨訪時間 2年，所以遠期效果有待進一步的隨訪。

此類手術的主要目的在于解除胃食管反流所致的各類癥狀和術后避免出現(xiàn)吞咽困難等并發(fā)癥。我們關閉食管裂孔疝時先縫合左右膈肌腳2 ～ 3 針，縮小裂孔至 1 cm 左右。抗反流術中把握胃底包繞食管的松緊度極為重要，如果關閉過緊術后會出現(xiàn)吞咽困難，過松術后可能會出現(xiàn)復發(fā)疝，部分學者總結術中以關閉后的空隙可輕松通過 5 mm 左右的操作鉗為佳［11］。筆者認為如果患者胃底分離后較松弛，食管游離充分，胃底折疊寬松則采用Nissen法胃底 折 疊 更 佳，這 樣 選 擇 可 以 減 少 術 后 的 哽 噎感［12］。若患者胃底不夠松弛，360°胃底折疊后有一定的張力，則采用 Toupet 法為佳。除此之外術后教育患者細嚼慢咽的進食方式同樣是手術成功，減少術后哽噎的關鍵因素之一。第 4 批新疆少數(shù)民族科技骨干特殊培養(yǎng)專家服務團-胃食管反流病診療會議中克力木教授提出術前食管測壓和食管 24 h pH監(jiān)測結果作為選擇胃底折疊術式的重要參考指標。若食管 pH 值正常，LES 壓力降低選擇 180°(Dor)，若食 管 pH 值 降 低，LES 壓 力 正 常 選 擇 270°折 疊(Toupet)，若 食 管 pH 值 降 低，LES 壓 力 降 低 選 擇360°(Nissen)，并且主張 術前和 術 后行食 管測 壓、24 h測酸了解食管功能和反酸程度及手術效果，我們地州醫(yī)院因無相關設備故無法進行食管測酸、測壓，術后吞咽困難、抗酸效果欠佳等并發(fā)癥出現(xiàn)率較高。

對于抗反流手術治療食管裂孔疝合并胃食管反流病的有效性較確切。但隨著質子泵抑制劑和增強胃腸道蠕動高效藥物的研發(fā)并在臨床上廣泛應用，目前藥物治療對反流癥狀的緩解效果并不欠佳，為進 一 步 比 較 手 術 治 療 和 藥 物 治 療 效 果 的 差異，需進行多中心前瞻性隨機對照研究。所以地州級醫(yī)院的微創(chuàng)外科醫(yī)師們需要就手術適應證，抗反流術式的選擇等方面不斷努力查閱相關文獻，經(jīng)過多次的研討 會、學 術 交 流，制 定 符 合 我 國 或 我 區(qū) 患者的手術適應證，并且進行手術相關的培訓及對社會宣傳，讓百姓理解胃食管反流病的危害性和治療的重要性。

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