遠程缺血預處理在非體外循環冠狀動脈旁路移植術中心肌保護作用的臨床研究

倪瑩瑩

（天津醫科大學總醫院心血管外科，天津　300052）

?基礎研究?

遠程缺血預處理在非體外循環冠狀動脈旁路移植術中心肌保護作用的臨床研究

倪瑩瑩

（天津醫科大學總醫院心血管外科，天津300052）

目的 通過右上肢反復缺血/再灌注（I/R）做遠程缺血預處理（RIPC），觀察RIPC在非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）中心肌保護作用。方法 選取我院收治的OPCAB患者將58例，隨機分為對照組（組1）和右上肢I/R3次（組2）、I/R 6次（組3）。分別在手術前、手術后第1天清晨6點分別取靜脈血檢測CK、CK-MB、TnT值。結果 各組患者圍術期CK、CK-MB、TnT值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 遠程缺血預處理對非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者不存在心肌保護作用。

遠程缺血預處理；非體外循環；心肌保護

RIPC誘導器官保護作用在大量動物實驗和有限的臨床試驗中被研究，并取得有價值的成果。我們通過麻醉誘導后手術開始前右上肢反復缺血/再灌注，做遠程缺血預處理，觀察RIPC在非體外循環心臟手術中心肌保護作用。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院收治的OPCAB患者58例，隨機分為對照組（組1）和右上肢I/R 3次（組2）、I/R 6次（組3），男42人，女10人。（1）納入標準：術前經冠狀動脈造影檢查確診為冠狀動脈性心臟病且有外科手術指征；（2）單純行OPCAB。排除標準：年齡＞80歲、左室射血分數＜30%、術前使用正性肌力藥物或機械輔助裝置、存在嚴重肝腎肺功能不全的患者、7天內系統感染或敗血癥、7天內心肌梗死、右上肢外周血管病或右上肢截肢。（3）剔除標準：術中轉到體外循環下行冠狀動脈旁路移植術的患者；圍術期心肌梗死。58例患者，2例術中轉體外循環輔助下完成冠脈搭橋術（其中1例死亡），1例術后死亡未完成試驗排除，共55例患者完成試驗，其中3例患者術后出現手術相關圍術期心肌梗死剔除，共52例患者納入統計結果分析。

1.2方法

患者取仰臥位，采用靜脈吸入復合全身麻醉。手術均由同一術者完成，所有患者采用胸骨正中切口。根據患者年齡、病情及冠狀動脈病變程度及情況，選擇旁路移植血管的位置和數目。取完橋血管后，對患者行全身肝素化，采用心臟固定器（OctopusⅡ-Ⅲ Medtronic）輔助遠端吻合，升主動脈放置側壁鉗或近端吻合器完成近端吻合。橋血管吻合完畢采用魚精蛋白中和肝素。術中常規使用血液回收裝置（Cellsaver，Fresenius Kabi），常規放置心包、縱隔引流管，止血關胸，術畢患者返回重癥監護室。

1.3遠程缺血預處理方案

試驗患者隨機分為3組，麻醉誘導后手術開始前分別予組1患者右上肢綁袖帶不進行加壓，組2患者右上肢綁袖帶加壓至200 mmHg持續5 min進行缺血處理，放松5 min之后進行再灌注，循環3次；組3患者右上肢綁袖帶加壓至200 mmHg持續5 min進行缺血處理，放松5 min再進行灌注，循環6次。

血液樣本的采集與TnT、TNF-α濃度測定：于手術前、手術后第1天清晨6點分別取靜脈血，標本采集后立即送生化檢驗室檢驗CK、CK-MB、TnT。

1.4圍術期臨床資料收集

收集患者的術前術后一般資料，包括年齡，性別，身高，體重，BMI，吸煙指數，飲酒史，糖尿病，高血壓，高脂血癥，冠脈病變程度，術后呼吸機輔助時間，ICU住院天數，術后左心室舒末徑，左室射血分數，住院病死率，以及腦卒中、心肌梗死、心律失常等并發癥的發生情況。

1.5統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

本研究共納入58例患者，隨機分為3組，均接受RIPC，1例術后死亡未完成試驗，2例因術中轉到體外循環下行冠脈搭橋術（其中1例死亡）剔除，3例發生圍術期心肌梗死剔除，共52例完成試驗。三組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術中、術后資料：所有接受試驗患者均擇期初次行單純OPCAB，完成試驗的52例患者未出現惡性心律失常、重要臟器功能衰竭、腦死亡等重大并發癥，全部好轉出院。患者術后呼吸機輔助時間，ICU居住天數，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3　討 論

RIPC心肌保護作用在大量動物實驗研究中得到肯定，研究發現RIPC可以減輕心肌缺血再灌注的損傷，減少圍術期心律失常、心肌梗死的面積［1］，也有隨機對照臨床試驗meta分析，證實RIPC組在心臟手術中減少心肌標志物釋放方面與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）［2］，但本研究針對OPCAB患者，RIPC不存在心肌保護作用。

動物實驗是通過阻斷冠脈供血，建立心肌缺血再灌注，心臟無基礎病變，心肌缺血再灌注過程中損傷很大。針對體外循環的心臟手術，本研究對象行OPCAB患者，術前冠狀動脈存在基礎病變，心肌耐受缺血缺氧能力比較強，且OPCAB手術心肌損傷程度低于傳統體外循環冠狀動脈旁路移植術［3］。本研究未能得出RIPC心肌保護作用可能與上述因素有關。

Teoh等提出RIPC誘導器官保護作用，存在閾值刺激必須達到激活細胞內信號通路、影響細胞周期的閾值才能產生保護作用。故推測RIPC誘導心肌保護作用同樣存在閾值，本研究采用右上肢反復缺血再灌注的方法實施RIPC，實驗設計組加倍刺激3次，仍未達到閾值更為有效可行的RIPC方法，還需要進一步探索。

本研究對患者術前、術中、術后資料進行收集分析，對于術后資料的追蹤僅限于患者出院前，對患者術后遠期心功能、心血管事件、生存期等情況未進行觀察，如果能對患者進行遠期隨訪，并選取左室射血分數、心肌代謝顯像等指標作為評估心功能標準，將彌補本研究這些方面的不足。

本研究在有限樣本量及試驗條件的基礎上得到以下結論：遠程缺血預處理對非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者不存在心肌保護作用。

［1］ Kanoria S，Jalan R，Seifalian AM，et al. Protocols and mechanisms for remote ischemic preconditioning: a novel method for reducing ischemia reperfusion injury. Transplan tation，2011，84:445-458.

［2］ Takagi H，Manabe H，Kawai N，et al.Review and metaanalysis of randomized controlled clinical trials of remote ischemic preconditioning in cardiovascular surgery. Am J Cardiol，2008，4.

［3］ GAO changqing，ZHOU feng，LI bojun，et al. Comparison of perioperative myocardial injury between off-pump coronary artery bypass grafting and conventional coronary artery bypass grafting. Chin J Surg，2012，930-931.

本文編輯：高雅晨

R645.209

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ISSN.2095-6681.2015.16.191.02