綜合療法治療肺癌合并上腔靜脈綜合征19例臨床觀察

葛方紅　謝國棟　顧紅芳　楊百霞★　李擁軍

綜合療法治療肺癌合并上腔靜脈綜合征19例臨床觀察

葛方紅謝國棟顧紅芳楊百霞★李擁軍

目的 觀察綜合療法治療肺癌合并上腔靜脈綜合征（SVCS）的臨床療效及不良反應。方法 對19例肺癌合并SVCS患者行經(jīng)皮血管內支架植入，化療以及行三維適形放療（3-DCRT）的綜合療法。評價療效及毒副反應，并隨訪患者的生存情況。結果 患者癥狀緩解時間為治療后2～7d，腫瘤總有效率（CR + PR）17例（89.47%）。6個月、12個月、18個月生存率分別為94.74%（18/19）、68.42%（13/19）、47.37%（9/19）。不良反應主要為骨髓抑制、放射性肺炎和胃腸道反應，以Ⅰ～Ⅱ級為主，無治療相關的嚴重并發(fā)癥。結論 綜合療法（3-DCRT聯(lián)合支架植入、化療）治療肺癌合并SVCS 可迅速有效緩解梗阻癥狀，療效確切，且患者耐受性良好。

肺癌 上腔靜脈綜合征 三維適形放療 血管內支架植入 綜合治療

上腔靜脈綜合征（superior vena cava syndrome，SVCS）為臨床上較為常見的腫瘤急癥之一，是由各種原因引起的上腔靜脈受壓或阻塞導致上腔靜脈血流部分或完全阻斷所產生的一系列癥候群，75%～81%上腔靜脈綜合征由支氣管肺癌引起［1］，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、憋喘、胸痛、顏面及上胸部浮腫、紫紺等，進一步發(fā)展可導致缺氧和顱內壓增高，需緊急處理以緩解癥狀。作者自2009年1月至2013年1月對收治的肺癌合并SVCS 患者19例，采用三維適形放療（3-DCRT）聯(lián)合血管內支架植入及化療的綜合治療措施，現(xiàn)將結果報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組19例患者中，男11例，女8例；年齡48～74歲，中位年齡57歲。所有患者均經(jīng)病理或細胞學檢查確診，其中肺鱗癌9例、腺癌4例、小細胞肺癌6例，均為首次出現(xiàn)SVCS。根據(jù)2002年UICC肺癌臨床分期標準：ⅢA期6例、ⅢB期8例、Ⅳ期5例。Kamofsky 評分均＞60分。臨床表現(xiàn)：患者均出現(xiàn)不同程度的呼吸困難、咳嗽、胸痛、聲音嘶啞、顏面部充血、上肢腫脹、頸靜脈充盈及紫紺等癥狀。所有患者治療前64排CT檢查均提示上腔靜脈明顯受壓、狹窄，伴有側支循環(huán)形成。

1.2綜合治療方法 （1）血管內支架植入治療：局麻下采用Seldinger法穿刺右側股靜脈，穿刺成功后植入血管鞘，引入導絲及導管至上腔靜脈右心房段，尋找上腔靜脈的狹窄間隙，成功穿越狹窄段后行DSA造影檢查，用以確定狹窄的部位、程度和范圍，同時觀察有無血栓及瘤栓。選擇合適大小的自膨脹支架（較上腔靜脈直徑大10%～20%，較狹窄病變長約1～2 cm）后，沿導絲送入支架推送器，將支架精確定位于上腔靜脈狹窄處并緩慢釋放支架，釋放后再次行DSA造影，觀察支架位置、擴張程度及血流通過情況，并決定是否行球囊導管擴張。術后3d低分子肝素4000U，皮下注射，1/12 h，隨后以口服華法林維持抗凝6個月，劑量根據(jù)國際標準化比率（INR）值予以調整，維持INR值2.0～3.0為宜。治療同時給予激素、改善微循環(huán)等對癥治療。（2）常規(guī)化療：支架植入術后第3天開始行全身化療，小細胞肺癌采用EP方案，非小細胞肺癌采用TP或GP方案。化療連續(xù)2個周期，21～28d為1個周期，第2個周期化療與放療同步，治療同時給予止吐、升白細胞等對癥治療。（3）三維適形放療：所有病例均在放射治療計劃系統(tǒng)下接受3D-CRT技術治療。采用Elekta Precise醫(yī)用直線加速器。應用CT進行模擬定位，將圖像信息傳至TPS系統(tǒng)，勾畫腫瘤靶體積（GTV）、臨床靶體積（CTV）、計劃靶體積（PTV），GTV包括腫瘤原發(fā)灶、縱隔及同側肺門淋巴結，GTV周邊外放0.5～1.0cm 構成CTV，CTV外放0.5～1.0cm構成PTV，通過劑量體積直方圖（DVH）優(yōu)化放療計劃，一般設4～6個適形照射野，保證＞95%劑量曲線包繞計劃靶區(qū)，使用6MV-X線行3-DCRT，常規(guī)分割2Gy/次，5次/周，總劑量達50～60Gy /5～6周。放療期間根據(jù)患者病情給予抗炎、激素、升白細胞及活血化瘀等對癥支持治療。

1.3療效評價及隨訪 臨床療效分為完全改善（患者癥狀、體征完全消失）、部分改善（患者癥狀、體征部分消失）及無效（患者癥狀、體征無改善）。腫瘤消退的近期客觀療效判定標準按WHO標準，即完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和疾病進展（PD），CR + PR 為總有效率（RR）。生活質量（QOL）參考Karnofsky評分標準（KPS），KPS評分增加≥10分為QOL改善，減少≥10分為QOL下降，變化＜10 分為QOL穩(wěn)定。不良反應按照NCI標準分為4 級。治療前后及治療過程中定期行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查，治療后根據(jù)患者癥狀和體征好轉程度及胸部CT/MRI 征象評價療效，并每3～6個月進行隨訪，共隨訪18個月，無失訪病例，隨訪率為100%。

2　結果

2.1近期療效及生存率 所有患者的咳嗽、胸痛、聲音嘶啞、顏面上肢腫脹、頸靜脈充盈、紫紺等上腔靜脈綜合征癥狀及體征在治療后2～7d均有明顯的改善，患者的精神、食欲、睡眠及疲乏等日常生活治療均得到不同程度的改善。19例患者中，完全緩解（CR）7例（36.84%），部分緩解（PR）10例（52.63%），無變化（NC）2 例（10.53%），總有效率（CR + PR）17例（89.47%）。6個月、12個月、18個月生存率分別為94.74%（18/19）、68.42%（13/19）、47.37%（9/19）。

2.2不良反應 血管內支架植入術后，未出現(xiàn)如心臟血管破裂、肺栓塞、急性肺水腫、急性心衰、支架移位、大出血等嚴重并發(fā)癥，輕微并發(fā)癥包括疼痛、發(fā)熱、穿刺點血腫、支架膨脹不充分等。化、放療的不良反應主要為骨髓抑制，19例患者全部出現(xiàn)白細胞下降，其中Ⅲ～Ⅳ°白細胞下降8例，Ⅲ～Ⅳ°血小板下降6 例；15例發(fā)生Ⅰ～Ⅱ級急性胃腸道反應，表現(xiàn)為腹脹、腹痛及嘔吐等癥狀；放射性肺炎Ⅰ+Ⅱ級9例，其它不良反應放射性食管炎Ⅰ～Ⅱ級10例；所有患者經(jīng)對癥處理后如期完成治療計劃，無治療相關的嚴重并發(fā)癥。

3　討論

肺癌合并SVCS后生存時間短，易出現(xiàn)多臟器轉移，除去癌腫的病理類型和上腔靜脈自身的解剖特點外，壓力和高粘狀態(tài)是造成患者死亡和各種合并癥的重要病理基礎［2］。目前肺癌合并SVCS常用的治療手段包括手術、放療、化療等，但均有其不足之處。SVCS經(jīng)手術治療的病死率及其并發(fā)癥的發(fā)生率高，中位生存期不如放、化療［3］。血管內支架植入治療近年來日益成為SVCS治療的新技術，為血管狹窄及閉塞性病變的治療提供了一種全新的治療方法［4］，可迅速恢復狹窄或阻塞的上腔靜脈血流，且見效快、療效確切，在短期內可改善患者的臨床癥狀和體征，提高患者的精神、食欲及睡眠等日常生活質量，目前已得到廣泛認可［5～7］。肺癌壓迫或侵犯所致的SVCS應用血管內支架植入治療，雖可迅速緩解癥狀，但僅是一種姑息性的治療手段。Garcia等［8］對44例SVCS行血管內支架治療，術后的隨訪結果顯示32例惡性腫瘤致SVCS的患者最后死于腫瘤進展，平均生存時間為193 d。因此，在上腔靜脈梗阻得到解除后，應注重對原發(fā)病灶本身的治療。對于化療敏感的小細胞肺癌及病變較廣泛、需要照射的范圍過大的患者先作全身化療，其優(yōu)點是可避免放射治療開始時引起的暫時性水腫導致病情一過性加重，同時可預防和控制腫瘤的擴散。化療應選用作用快的周期非特異性藥物，劑量應適當偏大，最好同時給予激素以減輕反應。但單純化療有效率低。許爾屹等［2］對32例肺癌合并上腔靜脈綜合征的診治分析顯示，25例單純化療患者，17例腫瘤經(jīng)化療后縮小，總有效率（ CR + PR）為 68%。3-DCRT 較普通放療有更高的射野精度、更合適的腫瘤受量、更小的正常組織受量，優(yōu)勢在于以處方劑量合理覆蓋病變范圍，可最大限度地提高靶區(qū)放療劑量，同時減少靶區(qū)周圍正常組織和重要器官的受照劑量，可顯著增加腫瘤的局部控制率并減少正常組織急性不良反應和晚期放射性損傷，改善患者治療后生存質量，并最終提高肺癌患者生存率［9，10］。而放、化療結合的綜合治療方法能更有效地發(fā)揮減癥治療和病因治療的作用，較單純化療或放療有更好的臨床療效［11，12］。

1 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學.第四版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科協(xié)會出版社，2008.1225～1229.

2 許爾屹，王莉彥，王東偉，等.32例肺癌合并上腔靜脈綜合征的臨床分析.黑龍江醫(yī)學，2011，35（7）：521～522.

3 Falk MH，Issels RD. Hyperthermia in oncology. International Journal of Hyperthermia，2001，17（1）：1～18.

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8 Garcia Mónaco R， Bertoni H， Pallota G， et al. Use of self-expanding vascular endoprostheses in superior vena cava syndrome.Eur J Cardiothorac Surg，2003，24（2）：208～211.

9 馬旭輝，馬晶潔，戴新國，等.三維適形放療聯(lián)合化療對惡性腫瘤致上腔靜脈綜合征的療效分析.實用癌癥雜志，2012，27（6）：635～637.

10 杜為光，陳楓.肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征53例臨床分析.海南醫(yī)學，2010，2l（12）：89～90.

11 楊蘇慧，孫建華，張月芬.化療加放療治療癌性上腔靜脈綜合征療效觀察.中外醫(yī)療，2010，11（31）：69～70.

12 張雪彬.肺癌并發(fā)上腔靜脈綜合征同步放化療35例臨床觀察.中國實用醫(yī)藥，2013，8（36）：58～59.

226361 江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院