經髕骨截骨前外側入路鎖定鋼板內固定治療股骨髁間C3型骨折

胡永勝　胡瑞云　胡　雪　胡永久

經髕骨截骨前外側入路鎖定鋼板內固定治療股骨髁間C3型骨折

胡永勝胡瑞云胡雪胡永久

目的 評價用經髕骨截骨前外側入路配合鎖定鋼板內固定技術治療股骨髁間C3型骨折療效。方法 回顧性分析2009年12月至2014年2月經髕骨截骨前外側入路配合鎖定鋼板內固定術治療6例（7側）股骨髁間C3型骨折的臨床資料。 結果 本組隨訪5～34個月，平均14個月。根據美國膝關節協會The Knee Society評價標準，優4側，良2側，可1側，差0例，優良率達85.7%。結論 經髕骨截骨前外側入路鎖定鋼板內固定是治療股骨髁間C3型骨折的有效方法，能提供充分的顯露和堅強的固定，允許術后早期功能鍛煉。

股骨髁間C3型骨折 經髕骨截骨入路 鎖定鋼板內固定

股骨髁間C3型骨折是臨床上的一種少見損傷，發生率占全身各種骨折的0.4%，占股骨骨折4%～6%。由于常見于多發性損傷、開放性損傷且易并發腘動脈血管、神經損傷及膝關節內軟骨、半月板損傷和膝關節韌帶損傷等，常后遺膝關節功能外形障礙，是最難處理的骨折之一［1］。傳統的經前外側入路治療方法軟組織剝離大，顯露不充分，尤其是股骨髁間C3型骨折涉及后關節面的不穩定性骨折，難以取得良好療效。自2009年12月至2014年2月，本院采用經髕骨截骨入路鎖定鋼板內固定治療股骨髁間C3型骨折共6例（7側），取得了較滿意的顯露及復位效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組男5例（1例2側），女1例；年齡16～72歲，平均26.3歲。左側4例、右側3例。致傷原因：車禍傷3例（4側）、高處墜落傷2例、摔傷1例。其中4例（4側）開放性骨折，合并髕骨骨折2例，股骨近端骨折1例，其他部位骨折3例，合并血管神經損傷2例，1例為血管神經挫傷，1例為血管神經斷裂。交叉韌帶斷裂2例，半月板損傷1例。另有2例合并其他頭部、胸部及肝臟、脾臟重大復合傷。傷后距手術時間：＜24h 4側，1周后1側，2周后1側，4周后1側。

1.2治療方法 患者仰臥位，4例（4側）開放性骨折常規清創清除異物、挫傷壞死組織及細小碎骨折片，反復沖洗，碘伏浸泡5min后，取創口延外側向上下延長（其余的直接行前外側切口），于股直肌股外側肌間隙分離達股中間肌，切開達到股骨外側髁，遠端沿股外側肌股直肌間向下至髕骨中點V型截骨，保留其上下側的肌腱附著，將截骨塊及附著的肌腱向上下游離、翻起，保留股骨內、外髁的附著肌腱，及股骨髁附著軟組織，顯露膝關節前側。斷端小的游離骨片取出待植骨，將髁間較大的骨片用Φ2mm克氏針釘在內、外側髁上，由股骨內、外側髁骨折面各鉆入一Φ2.0～3.0mm的克氏針，略交叉穿出至平骨折斷面，將內外側髁間骨折復位，保證前方及下方關節面平整，以恢復前方股骨髕面和下方的髁間窩圓滑光整，糾正關節面的旋轉，用大巾鉗夾住維持，克氏針鉆出平對側皮質，將髁間所取的碎片回植，關節面如不缺損，可由內側髁順Φ2mm克氏針空心鉆孔后擰入一Φ4.5mm的空心全螺紋松質骨螺釘（釘螺紋過骨折線，但釘頭不穿透對側皮質），以使髁間骨折穩定成髁上骨折。對于髁上的大骨片亦可先用克氏針與近或遠側斷端固定，必要時酌加鋼絲捆扎固定，復位髁上骨折，安裝股骨外側鎖定解剖鋼板，先固定遠側股骨髁斷端，牽引復位股骨髁上，在糾正遠側斷端內外和前后旋轉畸形（屈膝30°糾正）的前提下，去爭取良好的骨折對位，上近側斷端鎖定皮質骨螺釘固定，穩定性欠佳者鋼板前后加克氏針交叉固定至牢固為止，形成堅強的內固定，視骨缺損情況植骨。復位髕骨，克氏針鋼絲張力帶固定。術中活動膝關節無明顯異?；顒樱珻臂X線機透視檢查骨折復位情況滿意后留置硅膠引流管引流，污染嚴重的置入管進行沖洗。軟組織缺損的行減張縫合，或者行局部皮瓣轉位覆蓋。

1.3術后處理 術后帶鉸鏈膝關節支具固定于屈膝30°位，麻醉清醒后，檢查無血管、神經損傷異常，即可進行足趾關節的主動活動，術后24 ～48h拔除引流管，開始踝關節活動鍛煉，3d后腫脹稍消退即行大腿、小腿肌肉收縮鍛煉，2周創面基本愈合無滲液后，即可拆除支具進行膝關節主動屈伸活動鍛煉，剩余創面換藥愈合，6周左右斷端X線片見少許纖維骨痂形成，可予中草藥熏洗下，逐步進行適度的被動膝關節活動鍛煉。

2　結果

本組6例（7側）患者隨訪5～34個月，平均14個月。無創面不愈合，1例術中軟組織缺損行皮瓣轉位覆蓋，2例術中軟組織腫脹重，無法縫合者行減張縫合外，其余切口均Ⅰ期縫合愈合。術后3～8個月骨折全部愈合，愈合時間12～32周。1例骨缺損多，于術后3個月植骨，8個月愈合；合并脛神經血管挫傷1例，術后2個月行神經松解術，術后8個月完全恢復；1例為血管神經斷裂者，術后3個月神經功能大部分恢復，5個月行Ⅱ期肌腱轉位修復后功能恢復較滿意。合并交叉韌帶起止點斷裂的術后膝關節穩定性良好，半月板損傷的無明顯疼痛不適。療效按一般膝關節功能評定方法［2］，優4側、良2側、可1側，優良率達85.7%。

3　討論

股骨髁間骨折的手術入路選擇，通常有股骨下段前外側入路、外側入路及后外側入路。后外側入路從股外側肌與股二頭肌間隙進人避免了對伸膝裝置的影響，臨床上獲得了較好的效果［3］。但股骨髁部為松質骨，外傷暴力重者，骨折后局部粉碎，移位嚴重，且股骨下端扁寬，關節面形狀極其不規則，尤其髁間后關節面移位被膝前髕骨遮擋視野，及體位不利于觀察后方關節面，復位困難，缺少總體觀使得復位困難，手術操作時間長、出血多。本組采取V型截骨，保留髕骨截骨端血供，保持了股直肌完整性，髕骨本身血運豐富，張力帶固定充分后，截骨斷端全部愈合。術中固定牢固，術后可以早期進行膝關節屈伸鍛煉，減少術后關節粘連的發生，作者認為經髕骨截骨入路是較理想的入路。

而近幾年來鎖定解剖鋼板的應用，使股骨髁間粉碎性骨折獲得良好的療效［4］。主要固定方式有外側鎖定板結合內側支持接骨板［5］和雙鋼板內固定［6］，兩者均強調堅強的內固定，術后能盡早進行膝關節功能鍛煉，但缺點是軟組織術中剝離多，創傷較大，易導致膝關節粘連僵硬［7］。LISS鋼板運用于股骨髁間C型骨折治療雖能微創操作［8］，但LISS鋼板是外固定支架式的內植物，鎖定螺釘只能起到固定作用，不具備拉力作用，利用鎖定鋼板來對骨折進行復位是一種錯誤的觀念［9］，僅適合于移位小或者復位良好的關節內骨折，而股骨髁間C型屬于關節內骨折，復位要求高，在置入鎖定鋼板前必須強調髁上骨折的大體復位和關節面的解剖復位，LISS間接復位技術不能精確復位關節面，而且費用較高。本組手術在充分顯露下既有用鎖定鋼板堅強內固定的優點同時充分利用克氏針自由靈活的特點，可以允許患者進行早期膝關節功能鍛煉，能有效防止術后關節僵硬。

術后縫合前松止血帶，徹底止血，反復沖洗，仔細縫合關節囊，放引流管徹底引流，口服解熱鎮痛藥抑制術后局部炎性反應，能有效地防止術后骨化性肌炎和關節粘連的發生。根據骨折類型、術中固定的牢固程度綜合決定功能鍛煉的時間。

1 歐陽振華，劉先禮，黃斌.84例股骨髁骨折手術治療的臨床追蹤研究.中華創傷骨科雜志，2004，6：690～692.

2 王亦聰，主編.膝關節外科的基礎和臨床.北京：人民衛生出版社，2000.551～552.

3 苗華，周建生.骨科手術入路解剖學.合肥：安徽科學技術出版社，2004.402～406.

4 張洪濤，劉康，陳爾東，等.鎖定鋼板治療股骨遠端C型骨折129例.實用醫學雜志，2010，26（15）：2764～2766.

5 周建剛.孟維春.外側鎖定板與內側支持接骨板聯合治療C2及C3型股骨髁間骨折.中國臨床醫學，2011，18（8）：522～524

6 王坷，王振昊.雙鋼板內固定治療股骨髁間C2，C3型骨折.中華創傷雜志，2006，5（5）：487～488.

7 牛敬才，江渟.股骨髁間骨折術后膝關節僵硬的常見原因分析.安徽醫藥，2012，16（4）：473～475.

8 梁偉，宮峰，鈕心剛，等.LISS鋼板治療股骨髁間C型骨折18例療效分析. 生物骨科材料與臨床研究，2011，8（1）：12～14.

9 張長青，鄒劍.鎖定鋼板內固定的手術誤區及對策分析.中華創傷骨科雜志，2007，9（8）：767～770.

245600 安徽省祁門縣人民醫院（胡永勝 胡雪 胡永久）

245600安徽省祁門縣中醫院（胡瑞云）