經閉孔無張力尿道中段懸吊術治療女性SUⅠ的臨床療效分析

應愛影

經閉孔無張力尿道中段懸吊術治療女性SUⅠ的臨床療效分析

應愛影

目的 探討經閉孔無張力尿道中段懸吊術（TVT-O）治療女性壓力性尿失禁（SUⅠ）的臨床應用。方法 回顧性分析采用TVT-O治療的45例女性中重度SUⅠ患者的臨床資料及術后隨訪情況。結果 45例TVT-O平均手術時間35min，術中出血量平均（20±5）ml，治愈45例，占100%；平均隨訪12個月，患者生活質量明顯改善，無一例復發。結論 TVT-O具有操作簡單、創傷小、并發癥少、住院時間短、術后康復快等優點，是目前治療女性SUⅠ的有效手術方法。

經閉孔無張力尿道中段懸吊術 壓力性尿失禁 臨床療效

壓力性尿失禁（SUI）是指平時無尿失禁，腹壓驟然增加時（如咳嗽、大笑、打噴嚏、提取重物或上樓梯時），尿液不自主地從尿道口流出。流行病學研究表明SUI是老年女性的一種常見疾病，嚴重影響患者的生活質量和心理健康［1］。研究表明女性尿失禁在成年女性中發病率＞30%，其中SUI占50%，患病率和嚴重程度隨年齡增長而增加［2］。中重度壓力性尿失禁以手術治療為主。本院自2009年7月至2013年11月采用TVT-O手術治療女性中重度SUI患者45例，療效滿意。現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 45例均為本院住院患者，年齡47～79歲，平均56歲。病程6個月～5年，平均3年。分娩1～8次，平均2.3次。中度12例、重度33例。專科檢查：患者均住院觀察腹壓增大時尿漏，膀胱頸抬舉試驗顯陽性。8例合并輕度陰道前壁脫出。尿流率檢查符合真性壓力性尿失禁，神經系統檢查無明顯異常。

1.2手術方法 采用聚內烯網狀吊帶（強生公司），吊帶無張力置于尿道中段。本組患者全部采用硬膜外麻醉或者全身麻醉，過度屈曲截石位。用記號筆平尿道口標記第一條水平線，此線上方2cm平行標記第2條水平線，在該線與兩側大腿、會陰部皮膚皺褶交點處外側2cm 處分別標記兩側TVT-O 出口。插入F16氣囊導尿管，氣囊內注水10ml，牽拉尿管，陰道前壁觸及氣囊，明確膀胱頸位置。排空膀胱內尿液，距尿道外口1.0cm處縱行切開陰道前壁1.5cm，分離黏膜下組織，用扁桃腺剪刀向恥骨和恥骨降支的聯合處鈍性分離后，以45°向外分離，當有突破感后，在剪刀分離的路徑置入蝶形引導器，插入螺旋穿刺針，向前推進，當有突破感后，取走蝶形引導器。旋轉穿刺針，使手柄移至中線位置，最終保持與地面垂直。經閉孔穿刺出左右大腿部之前標志的出口位置，拉住吊帶，退出穿刺針。同法處理對側。剪去吊帶上的兩根穿刺針，將吊帶置于尿道中段下方，輕柔拉緊吊帶，調整吊帶松緊度，以中彎剪刀頭較松地通過尿道與吊帶之間為好，抽出塑料套，剪去多余吊帶，徹底止血，清點紗布、器械無誤。可吸收線關閉切口，凡士林紗布填塞陰道，予保留導尿。術后次日晨去除陰道內紗布，拔除尿管。如有陰道前壁膨出，同時剪去部分陰道前壁，適度縮緊陰道。

2　結果

TVT-O平均手術時間35min，術中出血量平均（20±5）ml。術中穿透膀胱1例，經膀胱鏡檢查證實，重新調整穿刺角度放置吊帶，留置導尿3d，手術效果良好，隨訪9個月無吊帶腐蝕現象。穿透陰道壁1例，術中調整穿刺角度放置吊帶成功，修補陰道壁損傷，術后隨訪無陰道吊帶腐蝕現象。1例術后拔除導尿管仍有明顯漏尿，手術無明顯效果，考慮吊帶過松，術后第2天行局麻下陰道切口進入吊帶折疊，術后漏尿改善，隨訪術后3個月無明顯漏尿，手術效果良好。術后大腿根部疼痛19例，均在術后3～4d自行消失。1例極度肥胖者術后排尿困難，留置導尿5d后排尿困難改善，術后1個月測殘余尿200ml，行經陰道吊帶局部切斷術后排尿通暢，尿失禁明顯好轉，仍有手術效果。住院時間4～10d。45例患者隨訪3～36個月，平均12個月，隨訪率100%，均治愈。無陰道腐蝕、吊帶排斥反應等并發癥。隨訪期內無復發現象。

3　討論

女性SUI發病機制中的吊床假說認為在腹壓增加時，尿道被壓迫在吊床樣支撐結構上，從而增加尿道關閉壓。當支撐結構被破壞導致漏尿，因此SUI手術的關鍵在于重建尿道中段的支撐結構［3］。TVT-O是經陰道前壁在尿道中段置入聚丙烯吊帶，由于穿刺路徑不經恥骨后間隙，而緊貼兩側閉孔穿出，遠離膀胱、尿道及恥骨后間隙，并且應用蝶形導引器，不需常規行膀胱鏡檢查，操作更簡單、手術時間更短、手術更安全，消除膀胱穿孔的風險，術后患者恢復更快［4］。

TVT-O治愈率高，臨床療效好［5，6］，但缺乏長期大量的臨床研究。本組手術對象短期隨訪手術效果良好，可能與入選病例均為中度以上SUI，且不伴有盆底器官脫垂有關。本組患者術后早期出現大腿根部疼痛19例（42.2%），未經處理，自行消失。作者認為可能吊帶與閉孔神經的距離較小或閉孔局部水腫、血腫及神經損傷有關。因此，術中采取過度屈曲截石位，使閉孔神經遠離吊帶的穿刺路徑，同時穿刺針緊貼恥骨降支內側緣穿出，盡量一次穿刺成功，避免反復穿刺，旋轉穿刺針時將手柄在水平位置移動，保持與地面垂直，可使術后疼痛機會明顯減少。本資料術中穿刺穿透膀胱1例、穿透陰道壁1例、術后療效不理想1例、術后出現排尿困難1例，均經相應處理后效果、良好。一般認為吊帶松緊度是TVT-O的核心，均建議遵循“寧松勿緊”的原則。吊帶放置在尿道中段下方應無張力、無扭轉，吊帶的松緊度以保持一組織剪尖端的間距為宜。吊帶放置強調無張力，過緊將抬高尿道及膀胱頸，造成術后尿潴留和排尿困難，過松未起到加強“吊床”的作用，將影響術后的效果［7］。本組出現1例術后排尿困難，為過度肥胖者。作者認為對于體型偏瘦及正常者，吊帶放置可適當偏緊；對于體型肥胖者，可適當偏松。文獻報道若發生排尿困難，可適當延長留置尿管時間、尿道擴張，癥狀多可緩解；如長時間不緩解，需行經陰道尿道松解術或吊帶局部切斷術［8］。本組出現的這例排尿困難患者術后1個月切斷吊帶，排尿困難消失，尿失禁明顯好轉，表明仍有治療尿失禁的效果。本組手術未發現多量出血、陰道腐蝕、吊帶排斥反應等并發癥，隨訪期內未發現尿失禁復查病例。

1 那彥群，葉章群，孫光，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2011版）.北京：人民衛生出版社，2011.154～176.

2 方克偉，劉晉宏.女性UI及POP的流行病學研究進展.國際泌尿系統雜志，2011，31（4）：501～504.

3 李會兵，方平，孫光，等.經閉孔尿道吊帶術治療女性壓力性尿失禁206例臨床分析.中華泌尿外科雜志，2011，32（5）：330～332.

4 陳燕，蘆山，王焱，等.經閉孔陰道無張力吊帶術治療老年女性壓力性尿失禁的近期療效觀察.中華老年醫學雜志，2011，30（12）： 1021～1023.

5 Waltregny D，Gaspar Y，Reul O，et al. TVT-O for the treatmeutof female stress urinary incontinence：results of a prospective study after a 3-year minimum follow-up.Eur Urol，2008，53（2）：401～410.

6 王飚，楊勇，武志津.TVT-O治療女性壓力性尿失禁效果隨訪（附112例報告）.中國康復理論與實踐，2008，14（8）：778～780.

7 丁書貴.經閉孔無張力尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁的療效觀察.中國實用醫刊，2012，39（18）：72～74.

8 李文華，張川，王飚，等.經閉孔無張力尿道中段懸吊術療女性壓力性尿失禁31例報告.臨床泌尿外科雜志，2012，27（8）：628～630.

321300浙江省永康市第一人民醫院泌尿外科