PFNA內固定治療老齡股骨粗隆間骨折療效觀察

陳小偉　李勇慶　任少君　季必池　陳葉榮　周美媚

PFNA內固定治療老齡股骨粗隆間骨折療效觀察

陳小偉李勇慶任少君季必池陳葉榮周美媚

目的 探討PFNA-Ⅱ治療老齡股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 回顧性分析自2008年1月至2011年1月采用PFNA-Ⅱ內固定治療的90例老齡股骨粗隆間骨折患者的病例資料。結果 經過6-24個月隨訪，2例患者死于肺部感染，1例患者死于急性肺栓塞，其余87例隨訪患者骨折均達骨性愈合，髖關節功能評價優45例、良36例、可6例、差0例，總優良率為93%。結論 PFNA治療老齡股骨粗隆間骨折固定牢固、符合微創、并發癥少、利于早期下床活動。

股骨粗隆間骨折 螺旋刀片式股骨近端髓內釘 內固定 微創

隨著我國人口老齡化，股骨粗隆間骨折發生率逐年上升，其是老年患者致殘、活動能力下降的主要原因，長期臥床病死率較高，國內統計約15%～20%高齡股骨轉子間骨折患者臥床后易引起并發癥，甚至惡化而導致死亡。內固定手術能夠早期下床活動，降低病死率。但老年患者多合并有內科基礎疾病，手術耐受力較差，宜選擇微創內固定，術中較少出血，能提高手術安全性。作者自2008年1月至2012年1月采用螺旋刀片式股骨近端髓內釘（PFNA）固定治療的90例股骨粗隆間骨折患者進行隨訪觀察，總體療效滿意。現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組90例，男46例，女44例；年齡62～92歲，平均76.5歲。左側52例，右側38例。該組患者按國際內固定研究學會系統（AO/ASIF）進行分類，31-A1型 20例，32-A2型42例，31-A3型28例［1］。致傷原因：車禍傷6例，摔傷83例，毆打傷1例。合并癥：原發性高血壓20例，慢性阻塞性肺病15例，2型糖尿病5例，房顫3例，大隱靜脈曲張2例。本組患者均選擇康輝公司生產的螺旋刀片式股骨近端髓內釘固定。

1.2術前準備 患者入院后先拍攝雙髖關節X線正位片、患側髖關節正、側位片，部分患者行骨盆CT檢查，對骨折進行AO/ASIF分類，對股骨曲度進行預測，對髓腔直徑及骨干形態進行測量。同時積極進行術前準備，所有患者入院后2～7d內行手術治療，平均3.5d。

1.3手術方法 傷后3d內手術67例，傷后4～7d手術23例。連續硬膜外阻滯麻醉56例，蛛網膜下腔阻滯麻醉28例，全身麻醉6例。所有患者放置于骨科牽引床，患肢中立位牽引復位，多數粗隆間骨折可滿意復位。若閉合復位不滿意，可通過小切口輔助復位至C型臂X線機透視至骨折對位滿意。所有患者按AO關于PFNA操作手冊操作。術中4例患者牽引復位困難，3例患者并發股骨大粗隆骨折，2例患者插釘困難。

1.4術后處理 使用頭孢第一代、第二代抗生素或頭孢曲松24～48h預防切口感染，鮭魚降鈣素抗骨質疏松及鎮痛治療，使用足底靜脈泵或速避凝針10～15d預防下肢靜脈血栓，術后常規使用靜脈鎮痛。早期行踝關節功能練習及股四頭肌功能鍛煉，A1型患者術后第3天扶助步器下地行走，A2型及A3型患者3周后使用助步器行走。術后攝骨盆X線平片及患側髖關節正、側位片，以后復診，1次/月攝髖關節X線正、側位片至骨折愈合。

2　結果

本組除3例患者死亡，其余87例全部獲得隨訪，隨訪率100%，平均隨訪時間12個月。術中失血60～210ml，平均失血量120ml，時間60～120min，平均75min。切口總長5～8cm，平均6.5cm。分別于術前、術后即刻、術后3個月及6個月進行Harris髖關節評分］進行評分［2］，包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關節活動度。滿分為100分，≥90分為優，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。特別詢問患者術后有無髖部外側疼痛及異物感知，有無大腿疼痛癥狀。計算術后6個月Harris髖關節評分的總體優良率。本組患者術后髖關節功能評價優45例、良36例、可6例、差0例，總優良率為93%。

3　討論

3.1PFNA系統是一種鈦金屬的髓內固定系統，符合生物力學原理，并且力臂較短，減少內固定失敗率，且應力遮擋小，有助于骨折愈合，尤其適用于骨質疏松患者。PFNA適用于股骨粗隆間骨折、股骨粗隆間骨折和高位股骨粗隆下骨折。

3.2PFNA優點 PFNA符合微創，不需要對骨折端軟組織及骨膜進行剝離，并充分利用骨折端周圍軟組織的復合作用對碎骨片進行復位，保護骨折端周圍生物環境。手術過程只需打開外側皮質，不需要擴髓，減少擴髓時對髓腔血管的破壞，避免內在性失血的發生，降低手術風險。螺旋刀片能夠有效夯實骨質，且接觸面積大，起到穩定支撐，又有抗旋轉效果，增加其把持力和抗剪切應力，允許患者早期活動及負重，提高髖關節活動度，縮短骨折愈合時間。章惠斌［3］對67例老齡股骨粗隆間骨折患者進行統計分析發現，PFNA組較動力髖螺釘（DHS）組手術時間、骨折愈合時間縮短，術中出血量顯著減少。既往DHS是股骨粗隆間骨折治療的金標準。近年來，越來越多的學者主張PFNA內固定治療A3型股骨粗隆間骨折［4，5］。

3.3手術操作要點：（1）術前細致體格檢查，了解患者體型，骨骼大小，測量髓腔大小及健側頸干角，預測螺旋刀片長度及主釘規格。（2）骨折復位滿意后，選用克氏針C臂定位大粗隆頂點位置及股骨頸方向，股骨干方向并作體表標志，使髓內釘入點正位是大粗隆的頂點，側位在后2/3的中點。（3）擴髓硬鉆必須緊貼軀干操作，否則易導致大粗隆劈裂骨折。（4）插入主釘后，調整PFNA末端位置，保證螺旋刀片正位在股骨頸的下1/3，側位居中。

3.4治療注意事項：（1）髓內釘近端開髓鉆設計較為粗大，置入開髓時在大粗隆頂端造成大量骨缺失，易導致大粗隆骨折。對于大粗隆粉碎的患者，可能造成外展內旋肌群附著處游離。（2）術中牽引復位困難，作者預先估計近端鎖釘的位置，在其外側作一1cm切口，把骨膜剝離子伸入到骨折近端，透視下撬撥復位骨折。（3）本組兩例插釘困難患者，1例通過軟鉆擴髓后順利插入，另1例患者更換小一號髓內釘。（4）文獻報道，PFNA術后仍有2%～3.6%的骨折發生內固定切割、髖內翻畸形，作者分析可能與骨折粉碎嚴重、骨質疏松及螺旋刀片位置不良有關［6］。（5）張世民等［7］認為PFNA對軟組織及骨皮質刺激大，術后髖股部疼痛發生率高。

綜上所述，PFNA作為一種內固定支架，整體穩定性良好，固定可靠，能夠讓患者早期下床活動，避免全身出現并發癥，能降低病死率，可供臨床推廣使用。

1 榮國威，王承武.骨折.北京：人民衛生出版社.2004.910～911.

2 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip arter dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg（Am），1969，51（4）：737～755.

3 章惠斌.股骨近端抗旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折臨床觀察.河北醫科大學學報，2011，32（13）：1185～1187.

4 Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation （PFNA）：a new design for the treatment of unstable proximal femoral frature.Injury，2009，40（4）：428～432.

5 Simmermacher RK，Ljungqvist J，Bail H，et al.The new proximal femoral nail antirotation （PFNA） in daily pratice：results of a multicentre clinical study. Injury，2008，39（8）：932～939.

6 Sahin S，Ertürer E，Oztürk I，et al.Radiographfic and functional results of osteoynthesis using the proximal femoral nail antirotation （PFNA） in the treatment of unstable intertrochanteric femoral frature.Acta Orthop Traumatol Ture，2010，44（2）：127～134.

7 張世民，祝曉忠，黃軼鋼，等.外側壁危險型股骨粗隆間骨折DHS與PFNA治療的回顧性對比研究.中國矯形外科雜志，2010，18（22）：1872.

323500 浙江省景寧縣人民醫院（陳小偉 季必池 陳葉榮 周美媚）

323000 浙江省麗水市人民醫院碧湖分院（李勇慶）

323000 浙江省麗水市中心醫院（任少君）