頸部外傷患者氣管切開術后的護理

薛林紅

頸部外傷患者氣管切開術后的護理

薛林紅

頸部外傷常伴有頸部血管、神經、舌體和下頜骨的損傷，并累及咽喉、氣管和食管，易造成窒息和大出血、休克，病死率高，且因傷口與口腔相通，易發生感染［1］。氣管切開術是搶救頸部外傷，維持呼吸道通暢的急救手術。做好氣管切開術后的護理對頸部外傷的救治及康復起到了至關重要的作用。近年來本院收治了因各種原因引起的頸部外傷需行氣管切開術的患者20例，經急救、手術和術后護理，取得了滿意的效果。現就相關術后護理報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組為2008年5月至2013年5月的頸部外傷行氣管切開術的20例患者病例資料。其中男15例，女5例；年齡19～55歲，平均31.5歲。其中交通事故8例、工傷2例、體育運動中致傷1例、刀砍傷4例、電線切割傷3例、頸刎傷2例。其中閉合性頸外傷2例、開放性頸外傷18例。閉合性頸外傷患者雖皮膚無傷口，但均發生呼吸困難，術中見氣管離斷，甲狀軟骨有不同程度受損，其中1例伴有喉返神經損傷。開放性頸外傷，皆有不同程度氣管離斷，并有頸部、面部、頭皮等處受傷，出血較多。其中喉結處外翻，不能開口發音，呼吸時氣體及分泌物自裂口進出5例，伴有休克4例，伴有喉返神經損傷1例。

1.2手術方法 在急診術前準備和在局部麻醉下行氣管切開套管固定，逐層清創縫合，術后置胃管、鼻飼管，抗炎補液、營養支持治療。其中術后10d拔除氣管套管7例，2周拔除氣管套管8例，4周拔除氣管套管3例，帶氣管套管出院2例。

2　相關護理

2.1環境及物品管理 （1）將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的單人病室內，室溫22℃，濕度60%～70%，室內應用加濕器，每日用消毒液拖地。紫外線消毒室內空氣1h，限制人員探視。（2）備用物品準備：床頭備同號氣管套管，氣管擴張器，生理鹽水，吸引器，氣管內吸痰盤及吸痰用物（更換1次/4h），急救藥品和物品，物品妥善放置，以備急需。

2.2心理護理 患者由于意外受傷突然住院，陌生的環境、創面劇烈疼痛、氣管切開后無法言語等使患者產生強烈的焦慮和恐懼?；颊呷朐簳r病情急，但大多數意識清楚，醫護人員不僅需要以最佳的技術和最快的速度進行各種急救治療、護理操作，搶救患者的生命，還要做好疾病宣教，告知疾病的相關知識。在進行各項護理操作時給予適當的安慰和心理疏導，使患者具有安全感，樹立戰勝疾病的信心，消除其焦慮和恐懼心理。針對氣管切開患者語言溝通障礙，護理人員要設法與患者建立非語言的溝通方式［2］，可書寫的患者給予寫字板用文字表達需求。充分發揮家庭和社會支持系統的作用，患者的家屬、朋友、單位同事主動支持，給患者寫一些鼓勵的卡片或語言錄音，陪同患者度過氣管切開期。尤其是自刎的和被人傷害的患者更為重要。

2.3保持呼吸道通暢 （1）吸痰：吸痰是保持呼吸道通暢的首要措施。吸痰前鼓勵患者有效咳嗽、咳痰。吸痰過程嚴格執行無菌操作，吸痰前后給予患者純氧1～2min，并嚴密觀察生命體征。選擇合適的吸痰管，一般吸痰管的直徑不應超過氣管套管內徑的1/2。吸痰管下氣道過程中要輕柔，不可過深，一般≤15cm。每次吸痰時要旋轉提拉，時間≤15s，連續吸引≤3次。吸痰時負壓不宜過大，一般10.7～16.0kPa（80～120mmHg），避免吸力過大加重黏膜損傷以及血氧飽和度降低過快。研究［3］表明對比使用小負壓（13.3～20.0 kPa）吸痰和大負壓（20.0～26.7kPa）吸痰，均能引起患者血氧飽和度相對下降，心率、平均動脈壓相對升高，但使用小負壓吸痰可縮短血氧飽和度恢復至基線的時間。分泌物粘稠者，可經套管內先滴入生理鹽水后再吸引。（2）氣道濕化：氣管切開后患者上呼吸道的加溫加濕功能喪失，呼吸道濕化不足可使呼吸道的分泌物變得粘稠，使纖毛運動受阻，同時患者咳嗽反射受抑制，分泌物潴留在氣管中，可誘發肺部感染［4］。合理的呼吸道濕化，可起到稀釋痰液，使痰液及時排出以保持呼吸道通暢，保持氣道濕潤，消炎抗菌，有效預防肺部感染的作用。用微泵以輸液方式將常用生理鹽水通過頭皮針緩慢滴入氣管內，滴速控制在4～6滴/min，每晝夜≥200ml，濕化液中可根據需要加入抗生素或其他藥物。另外還可霧化吸入，其濕化作用為最好，具有面積廣，作用均勻等優點，予生理鹽水10ml+沐舒坦15mg霧化吸入治療，每次15～20min，2～3次/d。氣管套管口覆蓋1～2層濕紗布。

2.4嚴密觀察病情變化 術后予低流量吸氧、心電監護，觀察并記錄患者心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，并發休克的患者術后注意觀察休克癥狀是否改善、好轉。注意觀察創口及套管內有無出血，皮下有無氣腫、氣胸等并發癥，若患者出現呼吸困難、煩躁、血氧飽和度降低，應及時吸痰。并注意觀察及記錄痰液的顏色、性狀、量。定時給予相關檢查，如CT及氣道纖維支氣管鏡，觀察氣道內肉芽及黏膜情況有無改善以及氣道套管有無變形、管內有無痰痂等，定期檢查血常規觀察患者有無感染指征。

2.5預防感染 （1）氣管切開口的護理：嚴格無菌操作，更換氣管切開處敷料，2次/d，0.5%碘伏消毒，有污染時及時更換。內套管4～6h取出清洗1次。外管在術后1周內，竇道未形成前勿更換，以防插入困難。要妥善固定氣管套管，固定套管的紗布帶松緊適宜，以可容1指為宜，既可防止套管脫出，又可防止套管在氣道內上下移動損傷氣管黏膜及周圍血管而導致遲發性大出血［5］。躁動患者可約束四肢，翻身、拍背、搬動時注意防止氣管套管滑出。（2）加強口腔護理：用口泰漱口2次/d，防止口腔感染及口腔并發癥的發生。

2.6飲食護理 術后1周內給予流質或半流質飲食。由于患者術后失去吸流作用，在進食時應將食物放到口腔的中后部，以利吞咽。對于呼吸和吞咽功能失調進食時易發生誤吸者，進食時可取坐位或半坐位，吞咽前作深吸氣，屏住呼吸后將食物咽入。并發氣管食管瘺、吞咽肌麻痹等患者則應給予鼻飼流質飲食。術后置鼻飼管的4例，經過合理的鼻飼管護理，在術后7～10d均拔除鼻飼管順利改為進食流質或半流質飲食。

2.7預防并發癥的護理 （1）肺部感染：患者術后第3天改半坐臥位；扣背1次/2h；鼓勵患者咳嗽、咳痰，必要時吸痰。遵醫囑予生理鹽水100ml+頭孢替胺針2.0g靜脈滴注，2次/d。連續使用1周后停止。（2）聲音嘶啞：頸部外傷致一側喉返神經受傷2例，術后拔除氣管套管后出現聲音嘶啞?；颊咝g后一直予怡神保針0.5mg肌肉注射，1次/d，拔管出現聲音嘶啞后予鼠神經因子20μg 肌肉注射，1次/d。

2.8拔管護理 氣管切開術后，若病因已消除，呼吸道通暢，咳嗽功能恢復正常，則應拔除氣管套管，以恢復生理性呼吸。拔管前應先試堵管24～48h，無呼吸困難再拔除。堵管期間應密切觀察，若有呼吸困難，則應立即拔出堵管。拔管后清除切口分泌物，用碟形寬膠布將切口拉緊，數日后即可愈合。

2.9帶管出院患者的護理有2例患者需帶管出院，出院前應指導患者或家屬護理的方法和要點。

3　結果

20例患者術中及術后均無氣管內出血、窒息等并發癥發生，發生皮下氣腫5例，術后均自行吸收。并發肺部感染2例，經抗炎治療后好轉。18例順利拔管后出院，有2例堵管后有胸悶、氣促不適予帶管出院，出院3個月、6個月后來院拔管后無不適。頸部外傷并發喉返神經損傷2例，1例用藥40d后明顯好轉。1例用藥60d后略有好轉，轉上級醫院繼續治療。隨訪6～12個月，除1例轉上級醫院繼續治療患者聲音略嘶啞外，其余患者均無明顯后遺癥。

4　討論

氣管切開術是搶救頸部外傷、維持呼吸道通暢的搶救措施，做好氣管切開術后的護理對頸部外傷的治療起到至關重要的作用。頸部外傷系突發性損傷，病勢兇險，病死亡率高，患者常伴有強烈的焦慮和恐懼心理，做好心理護理非常重要，尤其是針對自刎的和被人傷害的患者。術后加強病情觀察，妥善固定氣管套管以防滑出，做好吸痰及氣道濕化，保持呼吸道通暢，預防感染，可有效地提高氣管切開的成功率，減少并發癥的發生。做好帶管出院患者的宣教，指導患者氣管套管相應的護理措施，提高帶管出院患者的生活質量，為順利拔除氣管套管起到了重要的作用。

1 蘇鴻煕.重癥加強監護學.北京：人民衛生出版社，1996.247～248.

2 程春霞.132例氣管切開患者心理需求的調查與護理.丹東醫藥，2009，18（1）：59～61.

3 徐瑾媛，李曉芳.吸痰負壓對ARDS患者血流動力學及氧合的影響.護理學雜志，2010，25（17）：13～14.

4 林倩君，區潔芬.2種呼吸道濕化方法在氣管切開患者中的應用與比較.當代護士（學術版），2009，16（2）：62～63.

5 譽鐵鷗，周立信，方濱，等.經皮氣管切開術在ICU病人人工氣道建立中的應用.熱帶醫學雜志，2005，5（3）：316～318.

322200浙江省浦江縣人民醫院