22 例老年無牙頜頜骨骨折治療體會

劉新龍

隨著社會發展及交通事故的增加，頜面部外傷及頜骨骨折患者增加。無牙頜骨折多見于老年人，經常見于下頜骨，因牙齒缺失以及牙槽突的吸收，下頜骨往往變得纖細。由于老年人行動遲緩，身體的穩定性及平衡性均明顯下降，且常伴有不同程度的骨質疏松，所以老年人發生頜面外傷的幾率較大，同時很容易發生骨折[1]。另外，老年人常伴有全身系統性疾病，也給老年無牙頜患者治療帶來一定的影響。

作者自2005 年開始，分別采用不同治療方法治療22 例無牙頜頜骨骨折，均取得良好效果?，F將臨床資料進行分析，總結老年無牙頜頜骨骨折的臨床特點和治療方法，為今后治療老年無牙頜頜骨骨折積累經驗。

劉新龍 浙江省開化縣人民醫院口腔科 主治醫師 浙江324300

1. 資料與方法

1.1 臨床資料 選自浙江省開化縣人民醫院口腔科2005 年1 月-2013 年10 月住院的無牙頜頜骨骨折患者22 例。其中男性20 例，女性2 例。年齡60-81 歲，平均年齡68 歲。牙列缺失時間為5-13 年，平均7.5 年。22 例患者中全口義齒修復的為19 例，修復時間3-10 年，平均6.5 年；無義齒修復的3 例；伴有原發性高血壓病的5 例；伴有糖尿病4 例。伴有慢性支氣管炎10 例。

所有患者入院后均行口腔全景片及頜骨CT+三維重建檢查，確診有頜骨骨折。其中20 例為單純下頜骨骨折，20 例中下頜骨單發線性骨折15例，骨折斷端錯位，同時伴有相近部位牙齦或黏膜撕裂傷，下頜骨正中聯合部骨折11 例，頦孔區骨折4 例，下頜角部骨折1 例。下頜骨多發粉碎性骨折5 例，骨折嚴重錯位，伴有張口受限及咬合關系紊亂，5 例骨折部位全部位于正中聯合至頦孔部。下頜骨合并上頜骨骨折1 例，上頜骨為腭中縫縱型骨折。合并顴弓骨折1 例，顴弓為粉碎性骨折。所有病例經治療后，19 例有全口義齒修復患者恢復原有義齒咬合關系。3 例無義齒修復患者恢復正常頜位關系。張口受限均恢復正常。治療后隨訪1年，1 年后拍攝口腔全景片及頜骨CT 復查。所有病例骨折愈合良好。

1.2 方法 所有病例入院后均行常規全身檢查。對合并有原發性高血壓，糖尿病，慢性支氣管炎等患者，均先行治療。對高血壓患者經治療后將血壓控制在140/ 90mmHg 以下。糖尿病患者經治療空腹血糖控制在8.33mmol/ L 以下。對慢性支氣管炎患者控制感染，緩解咳嗽咳痰，恢復肺功能后再行頜骨骨折的處理。對慢性支氣管炎患者術后應注意預防肺部及氣管支氣管感染。根據口腔全景片及CT 檢查及骨折的具體情況，治療方法分為保守治療及手術治療。22 例病例中7 例行保守治療，15 例行手術治療。

對于閉合性及骨折斷端輕度錯位的骨折采用保守治療。方法為頜間牽引及顱頜牽引治療。無牙頜患者全口牙齒缺失，不能行傳統頜間結扎及頜間牽引。頜間牽引需利用患者原有的全口義齒，配合使用頜間牽引釘。將骨折復位恢復全口義齒咬合關系后行頜間牽引，頜間牽引釘避開全口義齒基托，放置其邊緣外側。再行頜間彈性牽引。無法使用頜間牽引釘者則需配合使用顱頜繃帶固定。恢復患者咬合關系后固定4-6 周。

對于開放性骨折及骨折移位較大，或是多發骨折患者以及無全口義齒修復患者，則采用切開復位堅強內固定手術治療。老年無牙頜患者牙槽突吸收使得頜骨變得纖細，且大多伴有骨質疏松，不利于骨折的愈合。故接骨板采用重建鈦板。重建鈦板強度大，可以承載不良應力，保持骨折斷端穩定，有利于骨折的愈合。用重建鈦板固定時跨度應更長，骨折線兩端應至少有三個固位螺釘固位。切開復位時可利用患者原有全口義齒恢復咬合關系。對于單發線性骨折行頜骨解剖復位。而對于多發粉碎性骨折盡量行解剖復位。行內固定時應將重建鈦板盡可能放置于下頜骨下緣，以免術后對全口義齒就位產生影響。對無全口義齒患者，無牙頜骨折要求恢復頜位即可，骨折愈合后鑲復義齒[2]。術后3d 即可行張口訓練及功能鍛煉。

2. 結果

7 例行頜間牽引治療，治療后咬合關系恢復良好。治療過程中有3 例出現張口受限，經過張口訓練后張口受限逐漸好轉，1 個月后張口度恢復至3.5cm 以上。

15 例手術切開復位內固定術患者術后咬合關系恢復良好。術后即開始行張口訓練，15 例病例均未出現張口受限。其中3 例患者術后出現鈦板排異反應。術后4 周二次手術取出重建鈦板后改用頜間牽引。經治療后咬合關系恢復良好，骨折愈合良好。所有重建鈦板術后1 年拆除，拆除后頜骨骨折愈合良好，未出現骨折不愈或骨不連。

3. 討論

3.1 無牙頜骨折原因 老年人發生骨折的原因以跌落傷和交通事故傷為主，而暴力等致傷成為次要原因[3]。本組22 例病例中有15 例為跌傷，占68.2%。7 例為交通事故傷，占31.85。老年患者對外界環境變化反應遲鈍，適應能力及平衡能力差而易導致摔傷跌倒。而部分老年人合并有高血壓，糖尿病或心臟病時病情突變時也容易跌倒致傷。而無牙頜老年人頜骨變纖細，骨質疏松，在外力作用下較容易骨折。

3.2 無牙頜骨折特點 本組病例22 例均有下頜骨骨折，其中僅有2 例合并有上頜骨，顴骨骨折。無牙頜頜骨骨折常見于下頜骨，由于下頜骨位置較為突出的原因，受到外力沖擊時易發生骨折。此外，老年人頜面部骨折常為墜跌傷引起，墜跌傷時易沖擊到下頜骨，引起下頜骨骨折，特別是髁突骨折[4]。本組22 例患者中20 例為下頜骨正中聯合及下頜骨體部骨折。無牙頜患者跌傷時更易引起下頜骨正中聯合及下頜體骨折。這與無牙頜患者頜骨體部變細，下頜骨體骨質變疏松有關。

3.3 無牙頜骨折治療時機 無牙頜頜骨骨折復位固定時間與一般頜骨骨折相似，越早越好。但需要考慮老年人是否有其他合并傷，是否需要先穩定全身情況再行頜骨骨折的治療。老年人通常伴有高血壓，心臟病，糖尿病及肺氣腫等全身慢性系統性疾病。需要先治療控制全身系統性疾病，否則頜骨骨折治療時可能導致嚴重的并發癥。患者入院時應做常規全身系統性檢查，如心電圖，生化常規，心功能，肺功能等檢查。對于擬行手術切開復位內固定的患者應有更全面的術前評估。糖尿病患者應常規對血糖進行監測。對手術患者術前空腹血糖應控制在8.33mmol/ L 以下。高血壓患者血壓應控制在正常范圍內。對有冠心病或心肌梗死患者應請相關科室共同會診，此類患者盡可能采用保守治療。

3.4 無牙頜頜骨骨折治療方法的選擇 無牙頜頜骨骨折治療方法主要有保守性治療及開放性治療。保守性治療有手法復位和頜間牽引。保守性治療主要適用于新鮮骨折且骨折線移位較小者。頜間牽引的時間上頜骨約3-4 周，下頜骨4-6 周[5]。而對于陳舊性骨折，骨折移位較大或多發骨折患者則需開放性手術切開復位。本組病例中15 例采用手術切開復位，并用重建鈦板行堅強內固定。堅強內固定術有利于保持骨折斷端穩定，減少頜間固定及顱頜牽引時間，減少患者痛苦。有利于術后早期進行口腔功能鍛煉和患者口腔功能的恢復[6]。無牙頜頜骨骨折治療方法仍存在爭議。治療方法的選擇應根據患者頜骨骨折具體情況，全身情況等方面決定。對于全身情況較差，合并有嚴重全身系統性疾病或不適合手術治療的患者，應盡量選擇保守治療。而對于全身情況較好，無嚴重全身系統性疾病，且手術有利于患者早期恢復功能，有利于骨折1 期愈合的患者應盡量選擇手術治療。本組病例中手術切開復位并行堅強內固定患者骨折愈合時間明顯早于保守治療患者，治療時間也明顯短于保守治療患者。

無牙頜頜骨骨折治療相對一般頜骨骨折治療有其特殊性。難度較一般頜骨骨折大。無牙頜頜骨骨折治療方法不當極易引起并發癥。老年患者尤其無牙頜患者骨營養及骨組織血供差，術后易感染致內固定鈦板松動及鈦板排異反應的發生。術后感染而易導致骨髓炎，骨不連等并發癥。保守治療及手術治療各有其優缺點，臨床上應根據患者具體情況綜合考慮應用何種治療方法。盡量避免并發癥的發生，減輕患者痛苦，加快骨折等創傷的愈合，恢復患者外形及口腔功能。此外，微創外科技術在老年頜骨骨折中應用越來越廣泛，也為老年無牙頜頜骨骨折患者治療提供新的治療手段。通過微創外科技術，達到外形和功能統一的治療效果。

[1] 孫蘭池.鈦板在老年人頜骨骨折治療中的臨床觀察[J].中華老年口腔醫學雜志，2009，7(4)：224

[2] 邱蔚六主編. 口腔頜面外科學[M]. 北京，人民衛生出版社，2008:208

[3] 李祖兵主編. 口腔頜面創傷外科學[M]. 北京，人民衛生出版社，2011:411-412

[4] 劉 磊，鄭曉輝，田衛東，等.69 例老年患者頜面部骨折的臨床分析[J].華西口腔醫學雜志，2006，24(3):281

[5] 李祖兵主編. 口腔頜面創傷外科學[M]. 北京，人民衛生出版社，2011:413

[6] 趙 穎，鄭玉坤.頜骨骨折堅強內固定術43 例分析[J].中國誤診學雜志，2008，8(3):682-683