氟斑牙漂白的研究進展*

劉秀菊 甘 抗 劉 紅

氟斑牙是一種地方性慢性氟中毒早期較常見的癥狀，又稱氟牙癥或者斑釉，不僅在我國某些地區流行，而且在世界各地均有報告。氟斑牙的分類和診斷標準有多種：Dean 分類法、TF 分類法和Smith 分類法等。其中，Smith 分類法在臨床研究中較為常用。Smith 分類法將氟斑牙分為白堊型、變色型和缺損型3 型。牙面失去正常光澤，并出現不透明的斑塊時診斷為白堊型，稱為輕度；牙面出現黃色、黃褐色或棕褐色時診斷為變色型，稱為中度；除上述著色改變外，牙面出現淺窩、凹狀缺損時診斷為缺損型，稱為重度[1]。氟中毒嚴重的患者同時還會患有氟骨癥，嚴重影響到人類的健康，應引起高度的重視。

1. 氟斑牙的漂白治療

臨床上關于氟斑牙漂白治療的方法有很多種：家庭漂白、診室漂白、輔助光源的診室漂白、診室漂白結合祛氟劑、釉質微磨損結合診室漂白、Mclness 漂白術等。

1.1 家庭漂白 當前牙齒漂白系統主要使用過氧化氫或過氧化脲作為漂白劑，治療時間短、安全、舒適，是氟斑牙漂白的重要選擇。家庭漂白主要是通過以過氧化氫或過氧化脲為主要成分的氧化還原方法進行漂白。1989 年美國學者Haywood和Heymann 首先報道了家庭漂白技術，其作為一種便捷、經濟、損傷最少的牙齒漂白方法，在臨床上廣泛使用。

Loyola-Rodriguez JP 等[2]用過氧化脲凝膠和過氧化氫凝膠分別對氟斑牙進行家庭漂白的研究效果表明：使用10%過氧化脲、20%過氧化脲以及7.5%過氧化氫三種家庭漂白劑時，均取得了良好的漂白效果；10%過氧化脲和20%過氧化脲在氟斑牙漂白效果上無統計學差異；過氧化脲較過氧化氫氟斑牙漂白率更高，具有統計學差異。Zhang H等[3]將24 例氟斑牙患者的108 顆著色氟斑牙按著色深淺分為輕、中、重3 組后，用家用過氧化脲凝膠對其進行家庭漂白治療，對治療前后的患牙進行比色，計算漂白效率，評判牙齒敏感度，進行統計學分析。結果顯示：輕度氟斑牙漂白率達100%，中重度氟斑牙有效率分別為94.29%和86.21%，3組間無統計學差異。研究結果表明，家用過氧化脲凝膠治療氟斑牙的著色斑效果顯著，并具有一定的安全性和穩定性。

1.2 診室漂白 診室漂白使用的是高濃度的漂白劑，能有效的去除單個牙齒表面或特定區域的著色，特別是針對某些類型的氟斑牙，有良好的療效，使患者有極大的滿意度。而且，牙醫能完全控制整個治療過程，當患者有不適時可隨時停止治療，安全性較高[4]。診室漂白常選擇高濃度的過氧化氫作為漂白劑，也可以用輔助光源、祛氟劑和釉質微磨損術等增強漂白效果。

1.2.1 輔助光源的診室漂白 為增加漂白效果，人們常在診室漂白時用冷光或激光等輔助光源催化。輔助光源能促使漂白劑在短時間內透過牙釉質和牙本質小管，與沉積在牙齒表面和深層的色素產生氧化還原作用，從而漂白牙齒。漂白劑的主要成分是過氧化氫和直徑在20nm 之內的過氧化矽，再加以其他特殊的漂白成分，使漂白后的牙齒有光澤。Alqahtani MQ[4]學者指出，診室漂白使用的不同類型光固化燈光：等離子弧燈，鹵素固化燈，氙-鹵素光固化燈，二極管激光器以及金屬鹵化物燈均可以用來激活漂白凝膠，加速漂白過程。

陳晶晶[5]研究發現，不同類型著色牙冷光漂白時，冷光源每次照射10min，氟斑牙照射兩次就能取得理想的效果；而對于四環素牙的最佳照射時間為三到四次。不同著色牙治療時間上的差異性是由于產生著色的機制不同。氟斑牙的著色層在牙釉質淺層，比較表淺，所以漂白效果明顯且快速；四環素牙著色層在牙本質，漂白所需時間較長，且效果不是很明顯。栗洪師等[6]通過研究發現冷光漂白對氟斑牙具有較好的漂白效果。

He LB[7]學者為探討診室漂白過程中光對牙齒漂白的作用以及牙齒敏感的影響，將11 項研究通過系統回饋和Meta 分析后指出，與無光系統相比，光控系統在低濃度(15%-20%)過氧化氫的使用下產生的漂白效果好。但是，當使用高濃度的過氧化氫時，光控系統和無光系統沒有明顯的漂白效果或短期漂白效果的差別，并且，光控系統比無光系統產生了更高比例的牙齒敏感癥狀。故在診室漂白中，光控系統可能會增加牙齒敏感的發生率。當使用高濃度的過氧化氫時，光可能不會增強漂白的效果。因此，口腔醫生應慎重使用光控系統。

1.2.2 結合祛氟劑的診室漂白 諸多臨床實踐表明，使用冷光進行牙齒漂白具有良好的臨床療效和安全性，但是對于中重度氟斑牙的漂白效果卻不佳，祛氟劑的問世彌補了該弊端。祛氟劑中的主要成分是鹽酸，它能將釉質的著色部分以及釉質表層同時除去。高潔等[8]針對冷光診室漂白聯合祛氟劑對氟斑牙的療效做了一系列的研究和臨床實踐。

45 例氟斑牙患者分組對比實驗結果顯示：冷光漂白聯合祛氟劑組顯效率為86.67%，冷光漂白組顯效率為40%，家庭漂白組為33.33%。結果表明冷光漂白聯合祛氟劑對氟斑牙的漂白具有很顯著地療效。王孟博等[9]選擇20 例氟斑牙患者進行祛氟劑漂白治療和冷光漂白聯合祛氟劑治療的對比研究發現，祛氟劑組與冷光漂白聯合祛氟劑組的脫色顯效率有顯著性的差異(χ2=4.556，P＜0.05)。祛氟劑對著色型氟斑牙有較好漂白效果且無明顯敏感癥狀，但冷光漂白聯合祛氟劑的療效更加顯著。

1.2.3 結合釉質微磨損術的診室漂白 釉質微磨損技術是在牙齒漂白前，先酸蝕患牙，再用橡皮杯蘸取浮石粉加壓打磨酸蝕的牙面，去除釉質著色的部分，在不造成大量牙齒結構性損失的前提下，保持牙面的光澤度和光滑度，從而改善牙齒的外觀。釉質微磨損術可以與輔助光源的診室漂白術以及結合祛氟劑的診室漂白術聯合，增加氟斑牙漂白療效的穩定性，增強漂白效果。Bertassoni LE等[10]采用釉質微磨損術聯合35%過氧化氫診室漂白對氟斑牙進行漂白取得了顯著地療效。鄭幼洋[11]教授為了評價冷光漂白結合微磨損術漂白氟斑牙療效的安全性和有效性，選擇了28 例氟斑牙患者行微磨損聯合診室漂白治療，取得了顯著的療效，成功率高達96.4%。由此可見，冷光漂白結合微磨損術治療氟斑牙具有良好的效果，能夠長時間的維持漂白效果，在氟斑牙患者的臨床治療中應得到良好的應用。

1.3 Mclness 漂白技術 隨著漂白技術的發展，新的氟斑牙漂白技術不斷問世。其中，Mclnnes 漂白技術受到越來越多的關注。Mclnnes漂白方案主要包括：5 份30%的過氧化氫，5 份36%的鹽酸和一份麻醉乙醚/ 酒精以及光控系統。Parinitha M S[12]通過對10 名氟斑牙患者使用Mclnnes 漂白方案治療著色前牙，結果顯示10 名患者均取得了很好的漂白效果，牙齒外觀得到很大程度的改善且幾乎無牙齒敏感癥狀出現。為了比較Mclnnes 漂白術和釉質微磨損術漂白氟斑牙的療效，Bharath KP[13]學者對30 名輕中度氟斑牙患者進行研究后發現：采用Mclnnes 漂白技術的牙齒治療后及半年后的牙齒顏色美白效果優于釉質微磨損技術并且半年后顏色復發的程度很輕微，而采用釉質微磨損技術漂白的牙齒顏色在半年后顏色有較明顯的復發，兩組牙齒幾乎不存在敏感癥狀。與釉質微磨損技術相比，Mclnnes 漂白技術快速、便捷、價格低廉，療效性和安全性較高，尤其是治療嚴重類型氟斑牙更加有效和微創。然而Mclnnes漂白技術是否較其他漂白技術優越還有待于進一步探究。

2. 術后不良反應及預防

盡管每種漂白技術都能在一定程度上改善氟斑牙的外觀，但在治療中或治療結束一段時間內，患者可能會出現不同程度的不良反應。

2.1 對牙齦和軟組織的不良影響 診室漂白(30%-35%過氧化氫)很容易灼燒牙齦或口腔軟組織，使軟組織變白。因此，在漂白時，用橡皮障或其他措施保護軟組織尤為重要。此外，家庭漂白也會使軟組織受到刺激，這種刺激很可能是由于不合適的牙托造成的，而非漂白劑本身的因素[4]。

2.2 對牙齒結構的不良影響 牙齒漂白技術對氟斑牙牙釉質和牙本質及其物理性質的影響現在仍存在爭議。許多文獻研究漂白對氟斑牙釉質形態和表面紋理形態的改變發現，漂白后的牙齒釉質表面變得更加不規則，表面溝槽加深，孔隙度增加，釉質脫礦，蛋白質濃度減少，有機基質降解，鈣和磷酸鹽的比例減少，從而支持了漂白劑化學活性成分可能誘發人類牙釉質結構的改變的假說[14]。Mohammed Q[4]研究發現，將非結晶的鈣磷酸鹽(ACP)加入到牙齒美白產品中，通過補充釉質礦質來降低釉質的脫礦。此外，低PH 值的診室漂白劑能在體外條件下誘導牙釉質表面結構的改變，但存在于人口腔中的唾液能消除低PH 值造成的牙釉質脫礦化的影響[15]。Engle K[16]通過使用含有10%過氧化脲的家庭漂白劑漂白牙齒發現，此漂白劑可能會降低氟斑牙牙本質的抗磨損性和酸蝕性。上述研究是漂白劑對健康牙牙齒結構的影響，而其對氟斑牙牙齒結構的影響有待于進一步的研究。

2.3 牙齒敏感 牙齒敏感是氟斑牙漂白最常見的不良反應[17]。敏感癥狀可能是由于氟斑牙釉質微磨損時產生的溫度刺激和漂白劑的化學刺激造成的。漂白劑可能會激惹牙髓，從而造成可復性的牙髓炎[18]。牙本質脫敏劑的使用會大大降低牙本質敏感的發生。潘鳴鏑[17]通過研究得出，脫敏劑能促使牙本質小管內的蛋白質沉淀，從而在牙本質小管內形成“樹脂突”樣的結構，達到封閉牙本質小管口的效果，減少或避免牙本質小管內的液體流動，從而能有效治療牙本質過敏癥。Reis A[20]通過對比實驗發現，牙本質脫敏劑的使用在不影響漂白效果的前提下，能在很大程度上降低牙齒敏感的強度，甚至治療24 小時后的牙齒，基本不出現敏感癥狀。此外，若將鈣磷酸鹽加入到漂白產品中，能顯著地降低漂白治療后的牙本質敏感發生率[4]。

3. 展望

氟斑牙漂白的方法多種多樣，若想取得良好的漂白效果，應根據患牙的具體類型選擇適合的治療方案，在達到理想的漂白效果的前提下，盡可能地減少不良反應。隨著口腔設備和技術的不斷更新和進步，在可預見的未來，更加優良的治療方案會應用于氟斑牙漂白。

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