新生兒外周中心靜脈置管相關性感染危險因素logistic回歸分析

李春華 易 陽 李 霞

(常州市兒童醫院感染管理科 213003)

外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是重要救治技術，在新生兒重癥監護病房(NICU)應用越來越廣泛。而危重癥新生兒是發生導管血流感染(catheter-related blood stream infection，CRBSI)的高危人群，CRBSI是新生兒PICC的主要和最嚴重的并發癥。據美國疾控中心報道，美國平均CRBSI感染率5.3/1000導管留置日，感染患者中死亡率為12% ～25%［1］。發展中國家NICU的CRBSI感染率2002～2004年為(7.8～18.5)/1000血管內置管日，平均為 12.5/1000導管留置日［2］。為監控和預防院內感染提供依據，實施防控對策。筆者對2009年05月01日～2013年12月31日我院150例新生兒重癥監護病房施行PICC的的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年5月～2013年12月入住我院新生兒重癥監護病房，施行PICC的150例患兒臨床資料，其中男性115例、女性35例;住院時間6～179d，平均40d;胎齡(周):≤28周36例，＞28～32周68例，＞32周46例，最小為胎齡26周，最大為生后1月21天。出生體質量1000g～3100g(1325.32 ±312.02)，出生體質量≤1500g 114例，＞1500～＜2500g25例，≥2500g 11例;新生兒肺透明膜病22例，新生兒呼吸窘迫綜合癥100，顱內出血12例，重度窒息7例，壞死性小腸炎3例，高膽紅素血癥6例。治愈好轉144例，其他6例。

1.2 資料收集方法 采用回顧性分析方法對病例逐一查閱并制作統一表格進行統計登記。

1.3 診斷標準 衛生部辦公廳印發［2010］187號文件《導管相關血流感染預防與控制技術指南(試行)》中指出導管相關血流感染:是指帶有血管內導管或者拔出血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或者真菌血癥，并伴有發熱、寒戰或低血壓等表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗微生物學檢查顯示:外周靜脈血培養細菌或真菌陽性;或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。

1.4 置管方法 PICC置管材料使用美國BD公司生產的1.9Fr單腔硅膠導管。操作方法按PICC穿刺置管操作規程進行［3］。準確測量患兒雙臂圍，預測導管置入長度，采取無菌技術操作，選擇血管進行靜脈穿刺后，將PICC導管沿導入鞘送入靜脈，無菌敷料粘貼覆蓋固定，經X線攝片證實導管尖端位置是否正確。我院PICC在新生兒無菌穿刺室進行。

1.4 感染率發生計算方法(1)與住院時間相關的醫院感染發生率:感染例次/1000 NICU住院日。(2)導管相關血行感染率:導管相關血行感染/1000血管內導管日。

1.5 統計方法 采用SPSS17.0統計軟件進行分析.計數資料采用Chi-square或Fisher確切概率法，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.0 5為差異有統計學意義。對資料進行單因素分析以確定PICC致血管內導管相關感染的危險因素，計算各危險因素的發病率及相對危險度和多因素Binary logistic回歸分析，以確定PICC致血管內導管相關感染的獨立危險因素。

2 結果

2.1 新生兒發生PICC相關血流感染情況 本組18例發生導管相關血流感染，外周靜脈血培養陽性13例，導管末端血培養陽性5例。醫院感染發生率為1.8/1000 NICU住院日，導管相關血流感染率為3.87/1000血管內置管日(18/4650)。

2.2 病原體分析 18例CRBSI中，獲得病原學依據有16例，病原體以凝固酶陰性葡萄球菌為主，占56.25%(9/16)包括表皮葡萄球菌4例，溶血性鏈球菌2例，華納葡萄球菌2例，人葡萄球菌人亞種1例。另7例分別為屎腸球菌2例、大腸埃希氏菌2例、鮑曼不動桿菌2例、陰溝腸桿菌1例。

表1 新生兒PICC置管發生導管相關血流感染胎兒--新生兒高危因素的單因素分析

≤28 31 5＞28～32 60 8＞32 41 5臍帶異常(例)120 16是12 2羊水糞染(例)χ2=0.68 0.63 χ2=0.54 0.36否否123 15是9 3置管時間(x ± S，d) 23.81 ±8.54 25.12 ±9.03 T=1.21 0.021氣管插管(例) χ2=2.32 0.056否79 8是53 10臍靜脈置管(例)χ2=1.72 0.48否85 12是47 6呼吸窘迫綜合癥(例)χ2=4.32 0.042否32 5是100 13 5min Apgar評分≤7分(例)χ2=13.42 0.005否112 8是20 10

表2 新生兒PICC置管發生導管相關血流感染胎兒--新生兒高危因素的多因素分析(Binary logisti c回歸分析)

3 討論

3.1 在本研究中，醫院感染發生率為1.8/1000 NICU住院日，導管相關血流感染率3.87/1000血管內置管日發生18例CRBSI中，其中培養出病原學16例，以凝固酶陰性葡萄球菌為主，占56.25%(9/16)包括表皮葡萄球菌4例，溶血性鏈球菌2例，華納葡萄球菌2例，人葡萄球菌人亞種1例。另7例分別為屎腸球菌2例、大腸埃希氏菌2例、鮑曼不動桿菌2例、陰溝腸桿菌1例。未發現真菌。病原菌中以凝固酶陰性葡萄球菌為主這與其他研究報道相似［3］。

3.2 通過單因素和多因素的分析發現，分娩時孕周小(胎齡 ≤32周)、出生體質量 ≤1500g、5min Apgar評分≤7分、置管時間、呼吸窘迫綜合征與導管相關血流感染的發生相關，多因素分析表明分娩時孕周小、出生體質量低、置管時間、5min Apgar評分≤7分是PIC發生導管相關血流感染的獨立危險因素。考慮患兒由于胎齡越小、出生體重越低，則其自身免疫力就越低，皮膚黏膜的屏障功能也更差。發生CRBSI的機會就越大。有學者前瞻性研究ICU新生兒院內感染的危險因素，結果表明出生體重＜1kg是新生兒院內感染的最大的危險因素［4、5］。

3.2 CRBSI發生的因素考慮有以下幾方面:(1)免疫功能:體液免疫方面早產兒B細胞數量少，IgG水平低，細胞免疫方面早產兒細胞免疫應答低下，細胞因子合成少或受體表達不足，補體含量低吞噬細胞功能差，T細胞數量少。(2)生物屏障:早產兒角質層發育不成熟，呼吸道黏膜分泌型IgA缺乏，胃酸分泌少，均提示皮膚黏膜屏障功能薄弱，對病原菌高度易感。(3)胎齡和 出生體重:胎齡及出生體重越低，感染發生率越高。

3.4 有研究表明，置管時間越長，感染的機會越多，置管時間和多種侵入性操作為導管相關感染的危險因素［6］。中華醫學會2007年制定的血《管內導管相關感染的預防與治療指南》指出:置管21 d后感染的幾率會大大增加。本研究CRI患兒 PICC時間平均25 d，非 CRI患兒平均23d，故治療結束后應及時拔管，盡可能置管時間控制在21 d以內，一旦有臨床感染癥狀或實驗室的感染證據，也應盡早拔管。2002年美國CDC重新修訂了預防和控制血管內裝置相關性感染的操作指南，提出了控制感染的關鍵是洗手和無菌操作［7］

3.5 在臨床中，同時應注意藥物影響。有研究發現應用脂肪乳劑的劑量越大、時間越長，發生感染的幾率就越大［8］。需嚴格掌握抗菌藥物在新生兒預防用藥、局部用藥和聯合用藥的指征，控制抗菌藥物的使用;在使用過程中應合理選擇抗菌藥物，減少多藥耐藥菌及真菌引起的二重感染的發，在臨床中預防性使用抗生素來防治CRBSI無顯著作用［9］。

可見，CRBSI發生與多因素有關，特別是與置管時間、出生體重、胎齡 ，5 min Apgar評分相關，同時臨床應注意合理用藥，降低院內感染的發生率，使PICC更加安全、有效，提高患兒的治愈率及預后。

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