血漿纖維蛋白原水平對肺動脈血栓栓塞再發的影響

吳海青，張勁松

(深圳市龍華新區人民醫院，廣東深圳518109)

肺栓塞(PE)是由內源性或外源性栓子脫落堵塞肺動脈或其分支而導致的急性肺循環障礙的一組臨床綜合征［1，2］，其中最常見的栓塞類型為肺動脈血栓栓塞(PTE)。有研究發現，PTE與血漿纖維蛋白原(Fib)水平直接相關［3］，但初次PTE患者治療后不同血漿Fib水平是否對PTE再發有影響，尚無確切報道。2009年1月～2014年6月，我們隨訪觀察了96例急性PTE患者治療后不同血漿Fib水平對PTE再發的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期選擇我院收治急性PTE患者96例。納入標準:①臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查符合《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》［4］中關于PTE的診斷標準;②初次栓塞治療效果良好;③遵醫依從性高，能定期復查;④臨床資料完整。排除標準:①不滿足診斷標準者;②合并嚴重慢性內科疾病者，如惡性腫瘤、肝腎功能不全、重度感染等;③遵醫行為較差，未能定期復查者。所有患者隨訪2年，根據2年內有無復發分為復發組25例(復發后仍為PTE)、非復發組71例。其中，復發組男15例、女10例，年齡47～68(58.15±4.16)歲;非復發組男47例、女24例，年齡45～72(57.86±6.28)歲。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 初次肺栓塞治療方法 所有患者入院后給予急救治療，包括高流量吸氧、擴容、除顫等;同時給予阿替普酶50～100 mg溶栓，溶栓后皮下注射低分子肝素鈉5 000 IU抗凝、1次/12 h，連續治療10 d;治療7 d后服用華法林鈉0.25～0.5 mg/d，持續治療1周。治療期間密切監測凝血指標，根據國際標準比適時調整以上藥物用量，同期適當應用活血化瘀中成藥及擴血管藥物。

1.3 血漿Fib水平檢測 治療第2周及出院后每3個月隨訪。采集肘正中靜脈血6 mL，置于含3.8%枸櫞酸鈉4 mL硅化玻璃試管內，應用美國DADE BEHRUNG儀器及配套試劑，雙縮脲法檢測血漿Fib水平(正常參考值≤5 mg/L)。隨訪次數≥2次者，取平均值;再發時間＜3個月者取再發時。統計隨訪期間PTE患者血漿Fib水平異常(＞5 mg/L)發生率。分析再發PTE患者血漿Fib水平與再發時間的關系。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以±s表示，結果比較采用t檢驗;計數資料以百分數表示，比較采用χ2檢驗。相關分析采用直線相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血漿Fib水平異常發生率及治療前后血漿Fib水平比較 再發組隨訪期間血漿Fib水平異常發生率為76.0%(19/25)，非再發組為16.9%(12/71)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=98.447，P ＜0.05)。兩組治療前后血漿 Fib水平比較見表1。

表1 兩組治療前后血漿Fib水平比較(g/L，±s)

表1 兩組治療前后血漿Fib水平比較(g/L，±s)

注:與同組治療2周比較，*P＜0.05;與非再發組同期比較，#P＜0.05。

組別 n Fib 水平治療前 治療2周 隨訪期間再發組 25 4.92 ±1.26# 3.26 ±1.17 4.81 ±1.49*#非再發組71 4.22 ±1.22 3.19 ±1.22 3.28 ±1.28

2.2 再發組不同栓塞部位隨訪期間血漿Fib水平隨訪期間，再發組再發左肺栓塞者9例、右肺栓塞者8例、雙肺栓塞者8例，其血漿Fib水平分別為(4.79 ±1.51)、(4.84 ±1.41)、(4.85 ±1.43)g/L。兩兩比較差異均無統計學意義(P均＞0.05)。

2.3 再發組血漿Fib水平與再發時間的關系 再發組隨訪期間血漿Fib水平越低，再發時間越長，呈負相關(r= －0.514，P ＜0.05)。

3 討論

國內外研究證實，PTE是典型的高凝性疾病，凝血、纖溶機制失衡及血黏度增高是導致PTE的獨立危險因素［5～7］。血漿Fib水平是影響凝血與血黏度的主要因素，參與止血、凝血過程，是血栓的主要成分之一［8］。病理生理學研究發現，Fib的分子量較大，吸附于紅細胞表面時，可增加紅細胞間的橋聯力，減少其表面的負電荷，破壞細胞間的穩定性，增強紅細胞的聚集，導致血液黏度明顯增高，血流減慢，這種影響在低切變率下更為明顯。此外，血漿Fib與血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa結合可激活血小板，促進血小板的聚集，增加血漿與全血黏度，加速血栓形成［9］。流行病學調查發現，Fib是心血管疾病的預測因子之一，與血栓形成具有直接相關性，且對評估血栓性疾病病情及預后有重要價值［10］。何成等［11］研究發現，血漿Fib水平增高與PE再發具有相關性。因此推測，血漿Fib水平可能與PTE再發有關。

本次納入研究的均為初次PTE治療有效者，結果發現，PTE患者治療前血漿Fib水平超出正常參考值，治療后明顯降低;治療前再發組血漿Fib水平顯著高于非再發組，表明血漿Fib水平上升可用于評價PTE復發的危險性;治療2周后血漿Fib水平降至正常范圍，提示檢測血漿Fib水平可幫助評價治療的有效性。隨訪期間，再發組血漿Fib水平明顯高于非再發組，且較初發治療第2周時明顯升高;另外，再發組隨訪期間血漿Fib水平異常發生率高達76.0%，明顯高于非再發組，說明血漿Fib水平對PTE再發有影響，PTE患者緩解后血漿Fib水平較前升高是PTE再發的可靠預測指標，與何成等［11］研究結果趨于一致。本研究還發現，再發組不同部位栓塞者血漿Fib水平差異不大，說明血漿Fib水平對栓塞發生部位無影響。進一步觀察發現，再發組血漿Fib水平與再發時間相關，證實血漿Fib水平越低，再發時間越長，兩者呈負相關;其原因考慮為血漿Fib高水平狀態下，患者凝血機制增強，PTE再發的危險性相應增高［12］。

［1］張雪松，陳波，李濤.肺栓塞個體化治療22例報告［J］.山東醫藥，2014，54(20):101-103.

［2］Dellas C，Lankeit M，Reiner C，et al.BMI-independent inverse relationship of plasma leptin levels with outcome in patients with acute pulmonary embolism［J］.Int J Obes(Lond)，2013，37(2):204-210.

［3］Ozsu S，Oztuna F，Bulbul Y，et al.The role of risk factors in delayed diagnosis of pulmonary embolism［J］.Am J Emerg Med，2011，29(1):26-32.

［4］中華醫學會心血管病學分會肺血管病血組，中國醫師協會心血管內科醫師分會.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識［J］.中華內科雜志，2010，49(1):74-81.

［5］Bergbaus TM，Thilo C，von Scheidt W，et al.The impact of age on the delay in diagnosis in patients with acute pulmonary embolism［J］.Clin Appl Thromb Hemost，2011，17(6):605-610.

［6］De Luca G，Verdoia M，Cassetti E，et al.High fibrinogen level is an independent predictor of presence and extent of coronary artery disease among Italian population［J］.J Thromb Thrombolysis，2011，31(4):458-463.

［7］Aujesky D，Roy PM，Verschuren F，et al.Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism:an international，open-label，randomised，non-inferiority trial［J］.Lancet，2011，378(9785):41-48.

［8］葉亞麗，費鮮明.同型半胱氨酸和纖維蛋白原在急性腦梗塞診斷中的應用評價［J］.中國衛生檢驗雜志，2014，24(1):87-89.

［9］季莉莉，郝冬琳，馬愛金，等.血漿纖維蛋白原濃度對首次缺血性卒中后1年內卒中復發的影響:前瞻性病例系列研究［J］.國際腦血管病雜志，2013，21(4):277-281.

［10］耿婕，陳樹濤，王林.老年冠心病患者脂蛋白(a)與纖維蛋白原的相關性分析［J］.中華醫學雜志，2013，93(6):436-439.

［11］何成，江興堂.肺栓塞再發與血漿纖維蛋白原升高相關性研究［J］.國際呼吸雜志，2012，32(6):417-420.

［12］高志強，柏燕燕，孔玉，等.氯吡格雷聯合蚓激酶治療對急性腦梗死患者血漿D-二聚體、血小板聚集和纖維蛋白原的影響［J］.江蘇醫藥，2014，40(14):1707-1708.