慢性阻塞性肺疾病營養不良的研究進展

萬芳竹，李媛媛，崔德芝

(1山東大學醫學院，濟南250012;2臨朐縣中醫院;3山東中醫藥大學附屬醫院)

營養不良是慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的常見并發癥之一，除影響患者的肺功能、生活質量外，同時也是COPD患者病死率升高的獨立危險因素［1，2］。據國外統計，COPD 患者營養不良的患病率為25% ～40%［3］，且25% ～35%的COPD營養不良患者合并中度至重度的其他疾病［4］，其中，呼吸衰竭患者的營養不良發生率為60%，需要機械通氣的呼吸衰竭患者營養不良發生率高達74%。在我國，約有60%的COPD患者存在營養不良，且COPD氣道阻塞程度越嚴重，營養不良的發生率就越高。現就COPD營養不良的研究進展作一綜述。

1 COPD發生營養不良的相關因素

1.1年齡、性別、婚姻、心理精神因素 研究顯示，營養不良患病率隨著年齡增大而升高。老年人牙齒脫落咀嚼功能低下、臟器功能逐漸衰退、胃腸道消化吸收功能下降，均可導致能量攝入不足，導致老年人更易出現營養不良［5］。另外，有研究表明，女性COPD患者營養不良發生率較男性高，且孤寡老人更容易合并營養不良［6］。部分COPD患者由于長期被疾病困擾，精神高度緊張，焦慮、抑郁等心理因素導致患者食欲不同程度下降，甚至厭食，長時間的不良心理狀態，可使生活質量逐漸下降，導致營養不良發生。

1.2 胃腸道因素 COPD患者由于通氣和換氣功能障礙，導致長期慢性缺氧和二氧化碳潴留，加上肺動脈高壓最終引起右心功能不全，引起胃腸道淤血，影響食欲和消化吸收功能。低氧血癥和高碳酸血癥可損傷胃腸黏膜，導致胃腸道菌群失調，表現為食欲不振及影響消化吸收，飲食的攝入常絕對或相對不足以滿足能量消耗，機體攝入的能量不能滿足日常活動所需，導致負氮平衡。支氣管舒張劑、廣譜抗生素、祛痰藥物的長期反復使用可造成胃黏膜屏障受損，腸道菌群失調、異位，導致消化吸收功能紊亂、胃容量減少等，攝入量減少，機體所需的營養元素不全，影響機體的代謝;因患者存在呼吸困難，吞咽和咀嚼過程亦受到影響，患者在接受霧化治療或張口呼吸時會加重口干，進一步影響食欲和攝入量;呼吸困難還會限制患者的自由活動，使患者不能有一個良好的進食姿勢，影響進食，致熱量攝入不足;COPD患者由于心肺功能受限，一般活動量下降，也可影響攝入量。

1.3 能量消耗增加 COPD能量代謝的特點為靜息能量消耗(REE)比正常人高15% ～20%。加重期熱量攝入減少，REE增加;穩定期熱量攝入增加，REE減少，COPD患者基礎代謝率較正常人增加30%。COPD患者由于過度通氣、細菌等病原體感染、焦慮及恐懼等心理因素，炎性介質、缺氧等因素致機體分解、代謝增加和機體內分泌紊亂。患者處于應激狀態，交感神經興奮，促分解激素(如腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素)分泌增加，胰島素分泌和利用下降，引起高分解狀態，機體能量消耗增加，最終導致肌肉組織嚴重萎縮。另外，糖皮質激素、茶堿等藥物可引起交感神經興奮，增加能量消耗;通氣功能損害、呼吸肌功能紊亂、氣體交換障礙以及骨骼肌虛弱和肌肉代謝紊亂等導致患者活動時肌肉工作效率降低，需要消耗更多的營養物質來滿足機體的需要。上述各種因素導致機體處于嚴重的應激和高分解狀態，造成營養不良。

1.4 體液因素 COPD是一種主要累及支氣管和肺臟的全身炎癥性疾病，細胞因子也參與了COPD患者營養不良的發生，患者存在不同程度的炎性細胞浸潤。近年來研究發現，COPD的急性加重可能與炎性介質釋放有關，目前較肯定的與營養不良有明顯相關性的炎癥因子是腫瘤壞死因子(TNF-α)。肌抑素是近年發現的一種肌肉負性調節生長因子，其在惡病質及營養不良動物體內高表達。劉長波等［7］研究證實，肌抑素與COPD患者的營養不良存在相關性，患者體內血清肌抑素水平較同齡健康人明顯升高，可導致機體肌肉減少、脂肪消耗等惡病質及營養不良。COPD患者營養狀況還受體內瘦素和抵抗素(RS)水平的影響。COPD患者體質量的下降與血清瘦素、RS水平明顯升高有關。感染、食欲減退與多種炎性因子可誘導瘦素生成增加，血清瘦素水平越高，患者營養狀況越差;RS水平的升高可減少脂肪組織形成，促使體質量下降，同時，RS升高可增加對胰島素的抵抗作用，而胰島素的作用之一是將能量轉化為脂肪貯存起來，胰島素抵抗不利于體脂的形成和體質量的增加［8］。其他炎癥細胞因子(如 IL-6、IL-8等)、趨化因子、脂肪因子(脂聯素)、生長激素均可促使COPD患者發生營養不良，體質量下降［9］。

1.5 缺氧 缺氧在營養不良發生中的作用機制尚不明確。Raguso等［10］研究表明，缺氧刺激體內炎癥因子、TNF-α等細胞因子釋放，胰島素和生長激素抵抗，導致體內代謝紊亂、交感神經興奮，影響能量的代謝。

2 COPD營養不良對機體的影響

營養不良可導致COPD患者骨骼肌顯著耗竭，主要表現為肌肉厚度變薄和肌纖維長度縮短，進而呼吸肌結構發生變化，呼吸肌張力和耐力均降低，運動耐量降低，呼吸肌容易疲勞，導致呼吸調節反射作用減弱，影響呼吸功能，而肺功能是呼吸功能的主要表現形式，營養不良多可導致患者肺功能的變化;營養不良影響肌肉蛋白的合成，改變呼吸肌代謝和結構，使呼吸肌纖維強度降低、功能受損，加重呼吸衰竭［11，12］。營養不良多有體質量下降的表現，體質量下降是COPD進程中獨立的影響因素［13］，低體質量患者肺功能下降，殘氣量/肺總量增加，呼吸困難加重。

COPD合并營養不良者營養障礙直接導致感染的易感性和免疫功能障礙，營養不良使血清免疫球蛋白降低，易使患者呼吸系統受到病原微生物的侵襲而發生肺炎，且病程遷延難愈。由于影響呼吸道上皮細胞再生，致使分泌型IgA減少。機體缺乏足夠的蛋白質，使具有免疫防御能力的巨噬細胞、淋巴細胞活力、免疫球蛋白的合成與巨噬細胞產生IL-1的能力降低，當機體蛋白質和能量不足時，損害免疫防御機制，包括吞噬作用減弱、纖維素缺乏、淋巴細胞數目減少、免疫球蛋白及補體生成減少。營養不良也使機體補體系統活性及吞噬功能降低，營養不良與呼吸道感染、呼吸衰竭等往往互為因果且形成惡性循環。此外，由于微量元素缺乏，造成抗氧化防御功能和免疫功能的減退，會加速病情的進展。

3 COPD營養不良的治療

COPD患者由于營養不良的存在常可導致氣流阻塞，并有發生急性呼吸衰竭和死亡的傾向，因而被視為重要的預后指標;缺氧、高碳酸血癥及反復感染可使心肌功能受損，引起心力衰竭，還可影響免疫物質的合成，使細胞免疫和體液免疫功能下降，導致病情遷延不愈，影響預后。COPD患者如發生進行性體質量下降，病死率與體質量降低呈正相關。因此，早期合理的、均衡的搭配，腸外和腸內營養輔以具有代謝支持作用的物質，則能較好地滿足 COPD患者營養及代謝支持的需求。COPD營養支持的目的是改善患者的代謝狀況，緩解負氮平衡狀態，減少并發癥，糾正已經出現的營養不良，改善營養狀況，提高機體對疾病和治療的耐受性［14］，從而縮短病程，降低死亡率。對COPD患者的飲食治療必須考慮食物中營養物質的組成對氣體交換的影響，總的原則是在滿足患者機體需要和組織修復需要基礎上，盡量減少食物消耗的氧氣量，降低食物呼吸商，同時要避免攝入過多碳水化合物和過高熱量，以免產生過多二氧化碳［15］。

研究表明［16］，長期營養不良的COPD患者在常規治療的同時給予營養支持治療有以下優點:增加體質量，增強肌力，升高血清白蛋白水平，從而提高機體抵抗能力;增強呼吸肌能力，改善肺功能，減少患者住院次數，提高患者生活質量;增加和改善T淋巴細胞亞群的數量和功能，提高細胞免疫功能。

營養支持可分為腸內營養(EN)和腸外營養(PN)。研究表明，EN、PN均能改善COPD機械通氣患者的營養狀態和肺功能，而EN優勢更明顯;且早期給予EN(入院即給予EN)能更有效改善COPD患者的營養狀況，減少并發癥、降低病死率。一般來說，如胃腸功能良好，首選EN;如胃腸道功能較差，可選擇PN，必要時EN和PN聯合應用。COPD急性加重期，因胃腸道淤血脹氣、藥物對胃腸道黏膜的損傷及腸道菌群失調等，導致消化吸收障礙，越來越多的學者選擇早期EN、PN聯合支持治療。

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