急性腎梗死3例臨床診治分析

劉佃成，于江，馬強，崔凱，沈善林，孫炳華，楊祖興(武警山東總隊醫院，濟南250014)

急性腎梗死3例臨床診治分析

劉佃成，于江，馬強，崔凱，沈善林，孫炳華，楊祖興
(武警山東總隊醫院，濟南250014)

急性腎梗死臨床少見，且缺乏特異性的臨床表現，易誤診。2009年3月～2013年5月我院收治急性腎梗死3例，經抗凝、溶栓治療效果滿意，現對其臨床診治情況報告如下。

例1:男，39歲。因劇烈運動后突發左腰部絞痛伴惡心、嘔吐4 h于2009年10月20日入院。查體:體溫37.6℃，脈搏78次/min，呼吸23次/min，血壓170/100 mmHg。表情痛苦，大汗淋漓，心肺未見明顯異常。腹部平坦，腹肌軟;左腎區叩痛明顯。血常規:白細胞18.2×109/L，中性粒細胞92%;尿常規:白細胞33個/HP，紅細胞233個/HP。B超檢查:左腎輕度積水。經給予抗生素、解痙藥物治療1 d，疼痛無明顯緩解，腹脹加重，體溫升至38.1℃。遂行強化CT檢查結果示左腎下段、后段片狀無造影劑強化區，血管內見不規則充盈缺損;右腎未見異常。診斷:急性左腎梗死。給予尿激酶靜脈滴注溶栓治療，同時抗凝治療，因腎區疼痛劇烈留置靜脈止痛泵。1周后疼痛逐漸消失，3周后好轉出院。半年后復查B超結果顯示右腎代償性增大，左腎明顯變小。

例2:男，48歲。因左腰部疼痛4 d于2009年12月3日入院。4 d前無明顯誘因左腰部脹痛，伴腹脹、惡心;患者痛苦貌，心律不齊，左腎區叩痛。既往有擴張性心肌病、心房纖顫病史4年。查體:體溫36.5℃，血壓150/100 mmHg。尿常規:紅細胞100 個/HP、尿蛋白+ +，B超檢查結果示左腎周積液;入院后CT平掃結果示左側腎盂及中上段輸尿管擴張，左腎周積液，未見明顯結石。增強CT掃描結果顯示動脈期左腎實質未見血流灌注效應，靜脈期左腎靜脈內見條形低密度，左腎實質可見部分斑片狀血流灌注效應。延遲1 h后掃描，右腎盂及右輸尿管上段顯影正常，左腎及左輸尿管仍未見造影劑顯影。診斷:急性左腎梗死。因患者已發病4 d，失去溶栓最佳時機，給予抗感染、解痙治療的同時予抗凝、活血等藥物治療，癥狀逐漸緩解，治療3周出院。3個月后因心律失常死亡。

例3:男，12歲。被車撞傷、左腰部疼痛伴發熱1 d于2011年5月5日入院。查體:體溫38.4℃，血壓160/95 mm Hg;左腎區叩擊痛。實驗室檢查:血白細胞18×109/L，尿紅細胞64個/HP，血乳酸脫氫酶( LDH) 526 U/L，血肌酐正常，凝血酶原時間12 s。予抗炎治療2 d左腎疼痛無緩解，彩超檢查結果示左腎動脈前支尖段、上段及中段支配區域無血流灌注信號; CT強化掃描結果示左腎中上極低密度改變無強化區7.5 cm×5.0 cm，伴腎周滲液。診斷:外傷性急性左腎梗死。給予消炎、解痙及肝素鈉抗凝治療，48 h后腰痛漸減輕，治療7 d后復查彩超結果示左腎血流灌注信號弱，10 d后改口服華法林，6個月后復查，血壓正常，彩超檢查結果顯示左腎血流灌注信號較正常弱，左腎體積明顯變小。

討論:急性腎梗死的病因很多，栓子脫落是造成腎梗死的主要原因［1］，臨床常見于心律失常、心瓣膜疾病、擴張性心肌病等。例2素有心肌病、心房纖顫，因心房內附壁血栓脫落造成左腎動脈栓塞。血栓形成是腎梗死的另一病因，高脂血癥、腎動脈病變以及自身免疫性疾病常可致腎動脈血栓形成［2］。例1在劇烈運動后出現血栓形成，可能與脫水、挫傷和腎血管的局部潛在病變有關。其他原因有腎外傷、腎動脈狹窄等，例3因車禍傷至左側腎區，可能由腎動脈內膜挫傷引發急性腎梗死。

急性腎梗死的臨床表現缺乏特異性［3］，非特異性的癥狀和體征往往被誤診為輸尿管結石、急腹癥等，國內有較多誤診的報道［4］。持續不緩解的疼痛和影像檢查無結石影是腎梗死的重要特點。大多數腎梗死為單側，雙側同時發生腎梗死者極少。發病后1周內血壓升高是急性腎梗死的另一特點，常持續2～3周，因腎梗死后腎素釋放增加，導致血壓升高。本研究中3例均有血壓升高。血清LDH對組織損傷和細胞壞死敏感性較高，腎梗死后患者血清LDH也可明顯升高，而尿石癥患者無血清LDH升高，例3血清LDH水平升高，缺乏尿石癥證據、彩超檢查提示梗死區無血流信號。CT強化掃描是診斷急性腎梗死的重要手段，典型表現是腎實質外周區存在楔形密度減低區，無增強效應。本組3例全部進行了CT掃描，平掃腎臟輸尿管未見結石影，增強后梗死區均表現為沒有增強效應的密度減低區。

在腎缺血梗死早期12 h內選擇性動脈腔內藥

物溶栓應為首選，經留置的腎動脈導管向腎動脈腔內注射鏈激酶、尿激酶等溶栓藥物，大多腎動脈血栓可溶解。溶栓后給予肝素短期抗凝或華法林預防血栓復發。對已失去溶栓機會的患者充分全身抗凝，可預防血栓或栓塞的加重，促進側支循環的建立。本文例1血栓形成逐漸加重給予溶栓治療，另2例僅行抗凝治療。

參考文獻:

［1］Bande D，Abbara S，Kalva SP.Acute Renal Infarction Secondary to Calcific Embolus from Mitral Annular Calcification［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2011，34( 3) : 647-649.

［2］Climen S，Aslan G，Koseoglu H，et al.A rare case of acute renal infarction due to atrial fibrillation mimicking renal colic［J］.Int Urol Nephrol，2005，37( 4) : 791-792.

［3］Marrh Beers，Robert Berkow.默克診療手冊［M］.北京:人民衛生出版社，2010: 2224.

［4］馬強，劉殿成，于江.急性腎梗死誤診為輸尿管結石二例報告［J］.臨床誤診誤治，2013，26( 5) : 41-42.

·個案報告·

收稿日期:( 2015-04-10)

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.29.046