三丙烯微球聯合TACE在乏血供巨塊型肝癌治療中的臨床價值

雷　鳴

(泰安市腫瘤防治院，山東 泰安 271000)

三丙烯微球聯合TACE在乏血供巨塊型肝癌治療中的臨床價值

雷鳴

(泰安市腫瘤防治院，山東 泰安 271000)

[摘要]目的探討三丙烯微球聯合經導管肝動脈化療栓塞術(TACE)在乏血供巨塊型肝癌介入治療中的臨床價值。方法32例乏血供巨塊型肝癌患者均接受三丙烯微球聯合TACE治療，分別在6個月內行2～4次介入治療，末次治療4周后行多層螺旋CT檢查，記錄分析栓塞次數、近期療效、遠期療效及栓塞相關毒副反應發生情況。結果32例患者共行介入治療97次，CR 3例，PR 20例，SD 5例，PD 4例，總有效率71.9%，疾病控制率為87.5%。9個月、1 a總生存率分別為90.6%、75.0%，毒副反應主要表現為疼痛、惡心、嘔吐、發熱、白細胞減少、血小板減少等。結論三丙烯微球聯合TACE方案治療乏血供巨塊型肝癌安全可靠，療效確切。

[關鍵詞]三丙烯微球；巨塊型；原發性肝癌；乏血供；經導管肝動脈化療栓塞術

經導管動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)應用臨床至今已超過30 a，已成為不能手術切除的中晚期肝癌的標準治療手段。隨著碘化油的應用及介入器材、插管技術的改進，獲得中長期生存的肝癌患者逐漸增多，總的評價肝癌效果是部分可治[1]。乏血供巨塊型肝癌供血血管稀疏，碘化油不易沉積且易流失，單純TACE治療效果不佳，為進一步提高乏血供肝癌介入治療療效，作者嘗試采用三丙烯微球聯合TACE方案，探討其在臨床治療中的價值。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年2月至2013年3月我院收治的經病理學確診的且臨床影像學資料完整的32例乏血供巨塊型肝癌患者，男20例，女12例；肝癌腫塊最大截面5.3 cm×4.5 cm～9.1 cm×7.2 cm；肝功能Child-Pugh分級：A級8例，B級24例。

1.2納入標準1)穿刺病理活檢證實并經多層螺旋CT增強掃描僅見單發腫塊，腫塊最大截面直徑>5.0 cm，多層螺旋CT動脈期腫塊強化<20 Hu，患者不適合或拒絕手術；2)肝功能Child-Pugh分級A或B級；3)數字減影血管造影未發現明顯肝動靜脈瘺，適宜三丙烯微球栓塞；4)患者能清楚表達自身感受，首次介入后生存時間均超過6個月,治療前患者及家屬均簽署知情同意書。

1.3治療方法采用三丙烯微球+GEMOX方案TACE(吉西他濱1.0～1.6 g，奧沙利鉑100～150 mg)，常規右側股動脈selldinger技術穿刺插管成功后造影證實，將導管送至腹腔干灌注化療藥物，再經微導管超選腫瘤供血動脈分支,經此注入奧沙利鉑50 mg+碘化油8～16 mL乳劑進行栓塞，完畢后選用適量微球栓塞。所有病例均遵循化療藥動脈灌注、碘化油乳劑栓塞、三丙烯微球超選擇性栓塞的順序進行治療，根據腫瘤供血血管內徑、腫塊大小及有無細小動靜脈瘺選用不同內徑的三丙烯微球0.5～2.0 mL，直至腫瘤供血血管流速明顯減小或閉塞為止。術前常規靜脈推注托烷司瓊5.0 mg、地塞米松10 mg，術中全程予以心電監護，術后常規給予谷胱甘肽、甘草酸二胺二聯保肝治療，有毒副反應者予以對癥處理。所有病例均在6個月內行2～4次介入治療。

1.4多層螺旋CT檢查與療效評估方法末次治療4周后所有患者行多層螺旋CT檢查，記錄分析栓塞次數、近期療效(按照mRECIST標準)、遠期療效(首次介入術后9個月、1 a生存率)及栓塞相關毒副反應發生情況。多層螺旋CT設備為飛利浦Brilliance 16層螺旋CT，對比劑為非離子型碘對比劑；所有患者于每次術前1周內及術后3～4周均行上腹部多層螺旋CT三期動態增強檢查，檢查前常規評估，排除禁忌證。

近期療效參考WHO修訂的實體瘤療效評價mRECIST標準[2]分為:完全緩解(CR)：腫瘤病變存活腫瘤完全消失，多層螺旋CT動脈期無強化；部分緩解(PR)：腫瘤存活病灶的最大直徑縮小30%以上；穩定(SD)：腫瘤存活病灶既未縮小達到PR也未增大達到PD；進展(PD)：腫瘤存活病灶的最大直徑增加30%以上并長徑增加絕對值達5.0 mm以上，和(或)出現新病灶，以CR+PR計算總有效率，以CR+PR+SD計算疾病控制率。首次治療前基線測量腫塊最長徑，末次治療后應用多層螺旋CT多層面重建技術，測量腫塊增強動脈期腫瘤實質部分最長徑，最長徑與基線測量值可不在同一層面，以最大限度避開碘化油沉積區和腫瘤壞死區。毒副反應按照WHO抗腫瘤藥物急性及亞急性毒副反應分度標準評價，分為0～Ⅳ度。

2結果

2.1臨床療效32例患者共行介入治療97次，均可評價療效，其中CR 3例，PR 20例，SD 5例，PD 4例，總有效率71.9%，疾病控制率為87.5%。9個月、1 a總生存率分別為90.6%、75.0%。

2.2毒副反應發生情況30例患者術后12～72 h出現不同程度的腹痛、發熱、惡心、嘔吐癥狀，1例未出現任何不適，1例出現呃逆癥狀持續7 d，經鎮靜聯合中醫針灸治療后緩解；3例患者出現與肝內病灶同側的胸腔積液，考慮為肝頂部腫塊栓塞致肝被膜水腫侵及膈肌引起疼痛，并導致同側呼吸運動受限及胸膜反應，經抗炎、鎮痛、胸腔積液引流，10 d后好轉。本組最常見的藥物毒副反應為骨髓抑制作用，其中出現Ⅲ、Ⅳ度白細胞減少占21.9%(7/32)、中性粒細胞減少占18.8%(6/32)、血小板減少占9.4%(3/32)，以上毒副反應經對癥處理后多數明顯改善，未發生嚴重毒副反應。

3討論

3.1三丙烯微球的特點三丙烯微球是目前一種新型栓塞材料，2008年獲批在我國應用于臨床。文獻[3-4]報道有以下特點：1)是丙烯酸與凝膠聚合而成，親水性好，表面光滑，不易簇聚和破損，不堵塞微導管；2)微球直徑一致，靶向性良好，能達到永久、完全性栓塞；3)具有彈性結構，可塑性強，加壓注射可以變形進入更小的末梢血管，從而更接近末梢栓塞，且毒副反應輕，對肝臟損害少。國外文獻[5]報道三丙烯微球已廣泛應用于子宮平滑肌瘤、骨腫瘤等的栓塞治療，并取得顯著的臨床療效。

3.2三丙烯微球應用的臨床基礎TACE一方面將化療藥直接注入腫瘤供血血管，通過化療藥物的一過性灌注效應提高腫瘤局部藥物濃度；另一方面，通過碘化油栓塞腫瘤血管，切斷腫瘤的營養來源，使其缺血壞死。孫偉等[6]認為TACE術中栓塞完全、防止或降低側枝循環的形成是單次栓塞最有效的方法,碘化油乳劑是液態，隨血液流動而緩慢流動，只是將血流減少，達不到完全栓塞的目的。為了使腫瘤的不同內徑供血動脈徹底閉塞、防止或減少形成側枝循環繼續對腫瘤供血、并且栓塞材料較長時間不降解，國內外發明了多種固體栓塞材料以期望達到上述目的。目前常用的固體栓塞材料主要是聚乙烯醇顆粒和明膠海綿，兩者在臨床應用中各有其不足[7]：明膠海綿條雖然價格低廉，但是使用不方便，需要術者手工切割或刮擦成顆粒狀，這種顆粒形狀不均，大小不一，由于其直徑太大，無法到達末梢血管，容易形成側枝循環給腫塊繼續供血；成品明膠海綿顆粒及聚乙烯醇顆粒雖然省去手工操作步驟，但是形狀仍不規則，大小不一，注射時容易導致導管和近端血管堵塞，難以實現精確的靶向栓塞。與這兩者比較，三丙烯微球形狀、大小均勻，不易堵塞導管，具有其獨特優勢。

3.3三丙烯微球使用時應注意的事項乏血供巨塊型肝癌腫瘤供血血管比較單一稀疏，由于碘化油黏度低、流動性大、作用時間短，易流失,大量應用于乏血供腫塊后更難沉積，碘化油大量流失會嚴重損害肝功能[3,8]。因此，在適量碘化油栓塞后，用三丙烯微球阻斷供血動脈，可以起到更好的栓塞作用。本組病例腫塊由于血管稀少，碘化油難以進入腫塊內部沉積，應用三丙烯微球進行徹底的血管栓塞就可以彌補碘化油沉積過少的缺陷，最大程度造成腫塊壞死，取得了比較滿意的療效。

三丙烯微球有多種規格，其中100～300 μm的微球栓塞末梢血管較徹底，引起腫瘤壞死最明顯，但是對于存在動靜脈瘺的病變不宜使用。Amesur等[9]認為TACE治療首先選用直徑300～500 μm的微球，必要時選用500～700 μm的微球，在這個栓塞平面上，可有效防止側支循環形成，又可防止顆粒循一些細小的動靜脈瘺進入肝靜脈或門靜脈造成嚴重并發癥。為了達到最優的栓塞治療效果，本研究在精細造影排除動靜脈瘺的基礎上，按先小后大的順序使用不同直徑的微球進行栓塞，使之更牢固、徹底。與文獻[10]報道不同，對于腫瘤體積大于50%肝臟體積的巨塊型肝癌，我們采用少量多次、全面栓塞的方法，這可以形成對腫塊的全面持續打擊，使每一支供血血管都能初步閉塞，也避免一次過度栓塞引起肝臟衰竭的發生。

綜上所述，三丙烯微球聯合TACE治療乏血供巨塊型肝癌安全有效，毒副反應輕，生存率高，具有顯著的臨床價值，值得推廣應用。

參考文獻：

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作者簡介：雷鳴(1980-)，男，碩士，主治醫師，主要從事腫瘤介入治療工作。E-mail：leimingma@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.05.014

[中圖分類號]R735.7;R730.58

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5412(2015)05-0410-03

(收稿日期：2015-02-12)

Clinical Value of Embosphere Combined with TACE in the
Treatment of Massive Hepatocellular Carcinoma Lack of Blood Supply

Lei Ming

(TaianTumorHospital,Taian271000,China)

[Abstract]ObjectiveTo discuss the clinical value of embosphere combined with transcatheter arterial chemoembolization (TACE) in the treatment of massive hepatocellular carcinoma lack of blood supply.MethodsThirty-two cases of massive hepatocellular carcinoma lack of blood supply received 2-4 times intervention treatments (embosphere combined with TACE) in 6 months respectively,and multiple slice computed tomography was executed after last treatment.Numbers of embolism,short-term effects,long-term effects and embolism related toxicities were recorded and analyzed.ResultsNinty-seven times intervention treatments were executed in the 32 cases.CR was obtained in the 3 cases,PR in the 20 cases,SD in the 5 cases and PD in the 4 cases.The total effective rate was 71.9%,the tumor control rate was 87.5%.The overall survival rates at 9 months and one year were 90.6% and 75.0% respectively.The common untoward reactions included ache,nausea,vomiting,fever,leucopenia and thrombocytopenia.ConclusionEmbosphere combined with TACE is safe and reliable in the treatment of massive hepatocellular carcinoma lack of blood supply.

[Key words]embosphere; massive; hepatocellular carcinoma; lack of blood; transcatheter arterial chemoembolization