何嘉琳治療妊娠病疑難病案兩則

方曉紅 何嘉琳

·名老中醫經驗·

何嘉琳治療妊娠病疑難病案兩則

方曉紅 何嘉琳

妊娠病；疑難病案；分胎法；活血化瘀法；何嘉琳

妊娠病是浙江何氏婦科流派的主攻和優勢病種，先后領銜制定了國家中醫藥管理局“胎動不安”和“滑胎”的診療方案和臨床路徑[1]，得到業界的公認和廣泛推廣。浙江何氏婦科流派負責人、第四代傳人何嘉琳教授在汲取前人寶貴經驗的基礎上，結合自身50多年的婦科臨床經驗，中西匯通，大膽創新。筆者為何嘉琳教授的入室弟子，在傳承跟師學習中整理其中的妊娠疑難急癥病案兩則，以饗讀者。

1 分胎法的啟發

盛某某，女，27歲，已婚。病史：患者婚后原發不孕3年，2010年開始在浙江省婦保醫院行輔助生殖術，2010年6月和11月兩次試管嬰兒移植術后生化妊娠史。末次月經2011年4月18日，4月28日起西藥“補佳樂”內膜準備，5月16日因“不孕癥，排卵障礙”在省婦保院行凍胚移植術，植入冷凍胚胎6CⅡ共3枚，移植術后予“黃體酮針、地屈孕酮片”支持黃體功能治療，植入胚胎第二天就診，刻下無陰道出血，偶有下腹隱痛，伴腰酸，形豐，舌淡苔薄白，脈細。中醫診斷：數墮胎（腎虛型）；西醫診斷：復發性流產，體外受精-胚胎移植術后。治療以益氣補腎助孕為法。擬方予壽胎丸合四君子湯加減：菟絲子30g，桑寄生15g，阿膠珠（烊）、川斷各10g，黨參15g，黃芪20g，炒白術、炒白芍各10g，炒杜仲12g，5劑。囑忌辛辣肥厚刺激之品，凈心休息。二診：患者藥后大便欠暢，已感乳脹，下腹隱痛仍有，睡眠欠安。予原方加味，兼證治療同時安定心神，加瓜蔞仁、柏子仁、酸棗仁各10g，再進10劑。三診：5月27日查血人絨毛膜促性腺激素（HCG）：141.1IU/L，診為“早早孕”。2011年5月30日HCG：376IU/L，孕酮（P）：23.6nmol/L。2011年6月8日HCG：5885IU/L，P：28.6nmol/l。其后多次復查血HCG緩慢上升，6月11日復查血HCG僅有8230IU/L，HCG上升極不理想。就診時腰酸、小腹隱痛3天，大便略干，胃納欠佳。舌淡紅，苔薄略黃，脈滑稍弦。患者強烈要求保胎，何教授認為患者脈虛弱而仍有滑脈之象，舌質紅而未變青黑，血HCG上升不理想但還未下降，證明還有生機，在患者對病情和治法知情同意基礎上，可以一搏，但僅用補腎安胎治法恐已不夠。何嘉琳教授從上海“朱氏婦科”的治胎萎不長的“分胎法”受到啟發——“已死則下，垂危能活”[2]。治擬中藥補腎滋陰，養血活血安胎。方藥：黃芪15g，太子參20g，當歸12g，川芎6g，炒白芍15g，麥冬、生地、熟地各10g，砂仁6g（后下），枸杞子、阿膠珠（烊）各12g，川斷15g，菟絲子30g，杜仲10g，桑寄生、苧麻根各15g，紫蘇梗、陳皮各5g，黃芩10g，生草3g，7劑。繼續予HCG針2000U，肌肉注射，隔天1次，黃體酮針40mg肌肉注射，1天1次，地屈孕酮片10mg口服，1天1次。1周后，復查血HCG：35 010IU/ L，上升至正常范圍，患者信心大增，前方之意續進，上方增加活血類藥物的用量，加丹參15g，枳殼10g活血養血安胎。移植術后35天B超檢查：宮內雙孕囊，活胎。其后逐漸減少藥物用量，至孕12周停用所有西藥，胚胎發育良好。

按：患者先天不足，或是房事不節，耗傷精氣，數次墮胎后，腎虛益甚，胞脈不榮，故需經輔助生殖技術方能受孕。而腎虛型排卵障礙性患者妊娠后流產率較高，何教授常用補腎養胎安胎，加用黨參、黃芪等益氣之品。該患者移植了3枚胚胎，理論上屬于隱性妊娠，中藥提前固腎安胎，也是“未病先防，防微杜漸”，藥用菟絲子補腎益精，桑寄生、川斷、杜仲補益肝腎，黨參、黃芪、白術健脾益氣助孕，是浙江何氏婦科治療妊娠病常規安胎思路。但是此法之外尚有十之一二不能全者，何教授臨診經驗豐富，又博彩眾家之長，從海派中醫“朱氏婦科”活血治胎萎不長的“分胎法”中受到啟迪，把活血治法引入孕早期保胎之中，但是又要考慮到孕早期胎元不固，活血力度不能過強，所以選用藥物和劑量都有斟酌，常用當歸、川芎、丹參三味藥物，常用劑量為6g，同時根據辨證論治并結合患者體質情況及有無陰道出血等情況調整劑量，何教授臨床使用該類藥物最大劑量為12g，畢竟此類藥物為妊娠慎用藥物。古人云“氣行則血行”，理氣藥常有活血之效，但不及活血藥之峻猛，紫蘇梗、陳皮、炒枳殼三味藥物常選，但量也不大，以防“耗氣傷陰血”；益氣補腎中藥中配伍當歸、川芎、丹參、枳殼等養血活血之品，既能益腎養血，又能活血促長，達到壯母安胎之效。

研究[3-6]證實，活血化瘀藥物可治療妊娠期出現的血瘀狀態，可通過加強子宮和胎盤的血液循環，促進蛻膜發育，保持子宮靜止環境，抑制母體對胚胎的排斥。活血之品還具有明顯的增加血管流量、抑制血小板凝聚、抑制血液凝固及防止血栓形成的作用，從而促進胎盤后或底蛻膜下血腫的吸收，同時活血化瘀法亦具有增強巨噬細胞吞噬壞死組織和異物的能力。方中當歸、川芎養血活血，可維持母體血紅細胞形態，增加細胞變形能力，降低全血黏度，防止血液濃縮從而改善胎盤血液循環，以達保胎目的；丹參除有抗凝和促進纖溶作用外，亦有抑菌、抗炎和鎮痛作用，尚可調節體液免疫和細胞免疫，促進組織修復和再生，改善血液的濃、黏、聚狀態，使神經內分泌功能得到調整。結合我院臨床開展的子宮動脈血流、血小板凝聚率、血栓彈力圖等客觀指標，使得這種活血安胎的治法不僅名醫可用，平常婦科醫生臨床也敢大膽使用，這得益于何教授等大醫的開創和推廣，使現代醫學檢驗手段為中醫治療方法創新提供證據支撐。

2 涼血化瘀法的啟發

陳某，女，33歲。病史：患者自2012年開始因“難免流產2次”在何嘉琳教授處就診，常規排查復發性流產原因，同時中藥補腎養血調經。2012年10月再次妊娠中西醫保胎至孕12周，胎兒發育正常，在當地醫院進行圍產保健。2013年5月初再次就診，當時“孕26周，皮膚瘙癢1周，發現甘膽酸偏高：420.9μg/ dL，肝功能正常范圍，總膽酸：2.5μmol/L”。診斷“妊娠合并肝內膽汁淤積癥”。常腰酸，小腹隱痛，舌淡苔略厚，脈滑。中醫診斷：妊娠瘙癢癥（血熱型）。該病屬于妊娠合并癥，予清熱涼血安胎。方藥：黃芪15g，炒白術、丹皮各10g，丹參、赤芍各15g，茵陳30g，炒米仁15g，茯苓12g，生山梔15g，黃芩、制軍各10g，葛根30g，砂仁5g（后下），苧麻根、桑寄生各15g，蘇梗、陳皮各5g，甘草3g，7帖。患者服藥后，瘙癢即除。宗原方之意再進14貼，之后當地查復查甘膽酸：164.0μg/ dL，總膽酸：2μmol/L，均在正常范圍。三診而愈，療效極佳。

按：妊娠肝內膽汁淤積癥（ICP）是妊娠中、晚期特有的并發癥，主要危及胎兒，使得圍生兒發病率和死亡率增高，治療時以泄熱利濕為主旨，予茵陳蒿湯合壽胎丸為基礎治療。何嘉琳教授在繼承前輩治療經驗的基礎上，受內科治療膽汁淤積性肝炎類疾病的啟發[8]，認識到ICP患者“血熱，血瘀，濕熱”的病理特點，在常用方茵陳蒿湯清熱利濕基礎上大膽加用涼血化瘀之品，用藥看似險峻，實則深思熟慮，“有故無殞亦無殞也”，補中有清，清中寓補，相輔相成，使孕婦脾腎足則固胎有本，淤積除則胎自安，療效立竿見影。組方中茵陳、梔子、制大黃清熱利濕退黃，丹皮、丹參、赤芍涼血化瘀，米仁、茯苓健脾利濕，運轉中焦樞紐，桑寄生、苧麻根、黃芩補腎健脾，清熱涼血安胎，稍加蘇梗、陳皮理氣。全方清熱利濕、涼血化瘀，又兼顧胎元。ICP患者常合并有肝功能的異常，何嘉琳常選垂盆草治療。“垂盆草降肝酶、葛根擴張肝管”也是中醫理論與藥理研究相互印證[9-10]。治療時需要注意該病是妊娠合并癥，治療過程中患者除了配合按時服藥，還需要注意加強產前檢查，忌食肥甘厚膩、辛辣刺激食物，因其助生濕熱，忌食以防食復。ICP是濕熱為病，病情及病程都較黏膩遷延，何教授認為整個治療過程中至少要服藥2周以上方有療效，一般3周為1個療程，若如此服用1個療程后仍然無法取效者，需及時加服西藥等綜合治療，切不可延誤病情，病情控制后遵循“衰其大半而減”的原則，何教授常說“不拘于妊娠期，但也不可忘于妊娠期”。

［1］國家中醫藥管理局醫政司.22個專業95個中醫病種中醫診療方案和臨床路徑［S］.北京，2010：520.

［2］朱南孫，朱榮達.朱小南婦科經驗選［M］.北京：人民衛生出版社，2005：83-84.

［3］張建平，吳曉霞.血栓前狀態與復發性流產［J］.中國實用婦科與產科雜志，2007，23（12）：917-920.

［4］尤昭玲，王若光，李軍，等.益氣化瘀法對胎兒宮內發育遲緩患者子宮動脈、臍動脈血流影響的研究［J］.中國中醫藥科技，2000，7（5）：321-322.

［5］祝麗瓊，陳慧，杜碧君，等.血栓前狀態標志物F1+2、TAT、AT-III、D-Dimer對早期復發性流產的預測價值［J］.中山大學學報（醫學科學版），2010，31（4）：476-481.

［6］Lockwood CJ.Inherited thrombophilias in Pregnant patients：detection and treatment paradigm［J］.Obstet Gynecol，2002，99（2）：333-341.

［7］羅丹峰，汪錦飄，吳少焜.活血滋腎法治療血栓前狀態所致復發性流產臨床研究［J］.中國中醫急癥，2009，18（9）：1426-1428.

［8］黨中勤，牛曉玲.從瘀論治瘀膽型病毒性肝炎述要［J］.中醫藥學刊，2003，21（7）：1170-1171.

［9］潘金火，潘萍.垂盆草總黃酮的保肝降酶作用及其化學成分的鑒別研究［J］.時珍國醫國藥，2010，21（8）：1930-1934.

［10］劉淑霞，陳玉娟，李琳，等.葛根保肝茶對醋氨酚致小鼠急性肝損傷的保護作用［J］.吉林大學學報（醫學版），2013，39(1)：25-28.

（收稿：2014-12-25 修回：2015-05-22）

杭州市中醫院婦二科（杭州 310007）

方曉紅，Tel：13386516145