范炳華正骨推拿醫案三則

汪芳俊許 麗

范炳華正骨推拿醫案三則

汪芳俊1許 麗2

正骨推拿；抱頸提胸法；腰椎分段正骨推拿法；范炳華

范炳華系浙江中醫藥大學教授，主任中醫師，碩士生導師，國家級、省級名中醫；第五批全國名中醫學術繼承人指導老師，從事中醫推拿臨床、教學、科研工作40余年，擅于將中醫理論與現代解剖學、影像學和生物力學相結合，運用傳統推拿正骨方法，并結合物理學杠桿原理創新治療手段，運用于脊柱相關疾病及其他內科雜病的治療，辨證思維方式和治療手段獨特，現擇范老師推拿治療病案三則作一淺析。

1 抱頸提胸法治療胸悶

患者，女，62歲。2005年6月初診。訴胸悶、憋氣，不敢深呼吸1年半。勞累后加重，休息后未能緩解，伴有虛汗、心悸，劍突下牽掣感，自覺背部抽掣痛，先后到縣、市、省級多家醫院心內科、消化科就診，胸透、胸片、肺部CT、心電圖、動態心電圖、心電圖平板運動試驗、血生化等多種檢查，均未發現明顯異常。服用西藥和中藥治療后，亦無明顯效果，癥狀一直得不到控制。刻下患者以手捂胸，呼吸不暢，表情痛苦。查體：胸椎無側彎，胸腰活動尚可，觸診第五胸椎棘突向左側偏歪，壓痛明顯，兩側脊旁肌肉痙攣，呈條索狀，雙脅下壓痛不明顯。輔助檢查：胸椎X線片顯示胸椎生理曲度存在，第五胸椎棘突向左偏歪。診治過程：根據以上檢查結果,范老師診為胸痛、痹癥、第五胸椎小關節錯縫。即囑先用輕柔的滾法，按揉法、指壓法在背部脊柱兩側操作。待疼痛略緩解后，囑患者起身取站立位，用抱頸提升法糾正胸椎后關節。患者立位，屈頸，雙手于頸后相扣交抱住頸部，兩肘內收置于胸前，全身放松。術者站其后方，用上胸部抵緊患者上背部，雙手環繞固定患者兩肘部，瞬間用力將患者提起，使患者兩足跟離地，聽到小關節“咯咯”的響聲。治療結束后，患者頓感輕松，胸悶憋氣感消失。該患者治療1次即愈，隨訪4年未復發。

按：該案例胸悶，不敢深呼吸1年半，曾行多種檢查未找到確切病因。范老師分析，其主要原因在于診斷思路不準確，治療方向沒有切中要害。一般認為胸悶大多與心肺功能有關，既然心、肺臟器沒有明顯器質性問題，患者胸悶原因可能與神經功能性紊亂有關。故范老師從上段胸椎尋找病因。分布于胸壁的上6對肋間神經支配著胸背部的肋間肌，和胸廓的呼吸運動相關；而胸交感干神經節位于肋骨小頭前方，沿肋骨小頭下行，分布于胸壁的血管、汗腺、食管、氣管、支氣管并加入心叢和肺叢，受刺激后可產生胸悶、呼吸不順暢等交感神經癥狀。因此，范老師認為在心胸部位產生的癥狀，排除局部的臟器病變后，首先要考慮胸椎的問題。

鑒于以上思路，范老師從胸椎觸診開始，結合胸椎X線片，發現第五胸椎小關節有棘突偏歪現象，而胸椎X線片也發現同樣有第五胸椎棘突向左偏歪，觸診結果找到了影像學依據。棘突偏歪的原因在于胸椎錯縫傾斜，因此可以認為胸悶癥狀起因于胸椎關節錯縫。明確診斷后范老師采用抱頸提胸法，“提胸”是為了縱向牽拉胸椎，加大椎間關節間隙，為胸椎關節自動復位創造條件。在瞬間的牽拉動作后，椎間關節由于關節囊的負壓可使錯縫的關節回復到正常位置。患者一次治療后胸悶癥狀即明顯改善，棘突偏歪消失，說明手法整復胸椎小關節錯縫成功。

2 斜角肌按揉法治療臂叢神經損傷

患者，女，43歲。2011年5月初診。訴左上肢外傷后肌無力6個月。患者6個月前左肩前部鎖骨上窩處被人踢傷致上肢無力，疼痛劇烈，瘀腫明顯，急診X線攝片排除骨折、脫位，以急性軟組織損傷處理，予以局部外敷傷膏，內服活血化瘀藥物，并用三角巾懸吊處理。兩周后瘀腫消退，但左手握力減退，在某院康復科康復治療6個月，肌力仍未見改善。查體：左肩部肌肉輕度萎縮，前臂肌肉萎縮不明顯，肩關節被動活動功能無受限。前臂屈肌肌力Ⅲ級，伸肌肌力握力Ⅱ級，握力Ⅱ級。淺感覺存在，腱反射未引出。左手手背、手指腫脹，手指麻木，皮膚色白，膚溫低。左鎖骨上窩飽滿，壓痛（++），左斜角肌明顯痙攣，按壓時有向手指放射性麻木。肌電圖檢查：橈神經、正中神經、尺神經傳導速度均減慢，提示周圍神經病變。診治過程：根據以上結果，范老師診為痿癥，斜角肌損傷，外傷性周圍性神經癱瘓。范老師隨即用一指禪推法按揉斜角肌部位以緩解痙攣，治療10min后患者即感手臂輕松，手指脹麻減輕。隔日復診，患者訴左手已能將礦泉水瓶蓋打開。該患者經15次治療基本康復。

按：范老師認為，該患者看似手指功能障礙，但病因不在手，因此手部康復治療無效。根據癥因相關思維，該患者有肩部外傷史，其左手背、手指腫脹是上肢回流障礙，指麻是周圍神經受壓，膚色發白、手膚發涼是動脈血供障礙所致，上肢的痛、麻、涼、白、腫脹等癥狀，是血管神經受壓后所致。血管神經受壓原因在于上肢的重要血管神經來自臂叢神經和血管，從胸廓上口走出，穿行在斜角肌之下，尤其是前斜角肌的腫脹痙攣會直接壓迫臂叢神經和血管從而產生癥狀。該患者肩部鎖骨上窩外傷部位正好是血管神經叢受壓的位置，為該案例的重要“病因”。該案例治療結果說明治療過程中能否找到準確的治療部位，直接影響療效。而尋找病因的過程，是一個縝密的邏輯思維過程，需要我們在臨床時注意分析，盡量避免誤診。

3 腰椎分段正骨推拿法治療腹脹

患者，女，26歲。2006年11月初診。訴腹脹3個月余。患者于3月前出現腹脹不舒，和飲食無關，二便正常，自覺腹部脹滿下墜，似有氣堵于胃腸之間，腹部按之無明顯壓痛。曾于杭州某醫院消化內科、婦科就診，查B超、生化、腸鏡等，均未發現明顯異常，服用中藥治療7周，癥狀亦無明顯改善，遂找范老師會診。查體：腹軟無明顯壓痛，胸椎無側彎，胸腰活動尚可，胸椎棘突無偏歪，T12～L1左側存在明顯壓痛，并觸及條索狀結節，兩側脊旁肌肉痙攣僵硬。診治過程：根據查體結果，范師診為脊柱型腹脹。囑患者俯臥位，于患者腰部做滾法、按揉法、一指禪推等放松手法，緩解肌肉痙攣。待肌肉痙攣緩解后，實施上腰段斜扳法：患者健側臥位，健側下肢自然伸直，患側下肢屈髖屈膝。術者面對患者站立，以一手按患者肩前固定，另一手前臂肘部抵住患者臀部向內下掀按，當遇到明顯阻力時，做一個瞬間增大幅度的扳動，此時使扭轉的支點在上腰段（T12～L2），聽到“咯咯”聲響，左右各扳一次。最后使用介質沿督脈經將腰部擦熱。治療后，患者即感覺腹脹消失。1次治愈，隨訪4年未發。

按：該案例腹脹3個月余，經消化內科、婦科檢查，未發現明顯異常，且中藥治療后，亦無明顯效果。遂從脊柱功能紊亂的角度思考。患者由于脊椎關節紊亂刺激了胸腰段支配腹腔臟器蠕動功能的脊神經節段，通過刺激其外在的陽性反應點，并糾正相應節段的脊柱紊亂，效果顯著。說明糾正該節段的關節紊亂是此癥治療的關鍵。脊柱關節的整復需要準確到位。范老師將腰椎斜扳法對應不同的節段分為上、中、下三種[1]：上腰段斜扳法（支點在T12～L1、L1～L2），按壓臀部的力量和幅度大于按壓肩關節；中腰段斜扳法（支點在L2～L3、L3～L4），按壓臀部和肩部力量幅度相當，下腰段斜扳法（支點在L4～L5、L5～S1）按壓臀部的力量和幅度小于按壓肩關節。三種不同用力方法針對不同的節段，可以使扳法運用定位準確，做到“哪里不正糾哪里”，極大地提高了療效。

以上三個典型案例，充分體現了范老師臨證一貫強調的“有癥必有因”的診療思維，和治療要遵循“治因為先”的原則。范老師認為有癥必有因，凡癥皆由因所致。但因也有主次先后之分，真偽夾雜。臨證時當應先審主因，后審次因，分析主次因的相關性，辨明主次真偽，再抓住主因治療，就能起到事半功倍的效果。體現了范老師在內科、傷科疾病推拿治療中獨特的視角和見解。這些案例同時也啟發我們部分內科病例也適宜于推拿治療，為我們臨床診治功能性疾病提供了新的思路。

（收稿：2015-04-08 修回：2015-04-28）

1浙江省范炳華名老中醫專家傳承工作室（No.GZS2012016）；2全國名老中醫專家學術經驗繼承項目（No.2012 QGMLZYXSJC6）；3范炳華教授推拿臨證特色醫案整理（No.2014ZA088）

1浙江中醫藥大學附屬中西醫結合醫院針灸科（杭州 310003）；2浙江中醫藥大學附屬第三醫院針推科（杭州 310005）

汪芳俊，1799619136@qq.com