孟春治療骨傷疾病臨證經驗舉隅

倪曉亮孟 春胡淼鋒

孟春治療骨傷疾病臨證經驗舉隅

倪曉亮1，2孟 春2胡淼鋒2

骨傷疾病；臨證經驗；孟春

孟春主任中醫師是浙江中醫藥大學兼職教授，杭州市首批中醫名科學科帶頭人，富陽市中醫骨傷科學科帶頭人。擅長手法整復、杉樹皮固定治療四肢骨折，對各類骨傷疾病的中醫治療均有深入研究，現將其臨證經驗總結如下。

1 內外兼治，從血論治

孟春主任重視骨傷疾病的內治，強調治療損傷必須從機體的整體觀念出發。以《傷科補要》“損傷之癥，專從血論”為指導原則，善用破血、活血、養血、和血之法，在繼承和運用“血不活則瘀不去，瘀不去則骨不能接，瘀去新骨生則合”治療骨折基礎上，還根據“惡血必歸于肝”以及“客者除之、勞者溫之、結者散之、留者攻之、燥者濡之”的理論，結合骨傷科的內治方法，療效更佳。

病案1：李某，女，52歲。初診2012年4月15日。主訴：右膝關節腫痛3周。病史：由于長期潮濕環境勞累工作，3周前出現右膝關節疼痛，休息后疼痛稍有緩解，近日再次田間勞動后，右膝關節腫脹、疼痛加重，行走不便，且自覺四肢沉重，乏力。檢查：右膝關節腫脹，皮溫稍高，周圍壓痛明顯，浮髕試驗（±），膝關節屈曲活動時髕下有摩擦感。X線示：右膝關節退行性改變；B超：右膝關節積液約45mL。脈沉細，舌質紅，苔黃膩。西醫診斷：右膝關節退變并發滑膜炎，中醫診斷：骨痹（濕熱傷筋），治以健脾滲濕、清熱活血止痛。擬方：生地12g，赤芍、蒼術各9g，黃柏6g，川牛膝12g，米仁、赤小豆各30g，烏梢蛇12g，澤蘭葉10g，炒延胡、茯苓、漢防己各12g，陳皮5g，焦楂曲各12g。共14劑，1天1劑，早晚分服。另予本院百草膏（藥物組成：生川烏、生草烏、冰片、制沒藥、制乳香、肉桂、樟腦、甘松、細辛、人工麝香、白芷、三棱等）外敷，服藥期間少活動膝關節。二診2012年4月29日，服上藥2周，右膝關節腫脹已消，皮溫正常，疼痛稍減，伸屈不利，上方去蒼術、黃柏、赤小豆，加伸筋草12g，全蝎3g，舒筋通絡止痛，14劑。三診2012年5月13日，右膝關節疼痛明顯好轉，腫脹全無，伸屈自如，行走方便。囑前方再服2周以鞏固。

按：孟春主任認為中醫對該病雖無系統的論述，但從其臨床表現及骨結構改變上看，當屬“骨痹”范疇。《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”；“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”。認為該病是風寒濕邪以及外傷的侵襲、積累為外因發病。寒濕黏著、膠固之性，造成經絡壅塞，氣血運行不暢，脾虛則不運不升，致中州痞塞，水濕內停，內濕招引外濕，兩濕相合，愈傷人之陽氣，濕又為陰邪，必傷營血，營傷則衛氣不通，血傷則陽氣不行，邪氣流注關節，脈絡失養，絀急而痛及關節腫脹。故其治當滲濕、活血，此乃治法之大要也。該例患者由于長期勞累，感受風寒濕之邪，郁而化熱，入侵關節，故而腫脹、疼痛。治當利濕活血為法，藥用當歸、澤蘭葉、延胡索，以取其行氣活血之功。《醫宗必讀·痹》：“治著痹者，利濕為主，大抵參以補脾補氣之劑，蓋土強可以勝濕，而氣足自無頑麻也。”故方中加入薏苡仁、茯苓、防己、赤小豆以健脾祛濕；黃柏、蒼術取二妙之功以祛濕熱；再輔以丹皮清熱涼血；佐以牛膝、烏梢蛇引藥達病所；陳皮健脾理氣，焦楂曲護胃，甘草調和諸藥。因此，在治療中運用中藥內服活血利濕，去除內在的病因，同時結合百草膏外敷，既可以消腫止痛，又可以作為制動的材料，減少關節活動。內外結合，共奪奇功。

2 整體辨證，尤重脾胃

孟春主任深受《景岳全書》“凡欲治病者，須常顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮”觀點影響，重視骨傷疾病的內治，強調治療損傷，必須從整體觀念出發。脾胃歸屬于五行中的“土”，土為萬物之母，是生發萬物根本，機體的活動和氣血津液的生化都有賴于脾胃運化的水谷精微。孟春主任認為骨科疾病引起臟腑不和，多以健脾胃來調整它臟。因脾胃為人之根本，胃氣壯，五臟六腑皆壯也。因此，在藥物內治法上主張早、中、晚期都應調理脾胃，常用川石斛、廣木香、木蝴蝶、廣陳皮、炒白術、淮山藥、炒山楂，炒谷麥芽等，對骨折脫位和軟組織損傷的康復及防病等都具有重要的意義。

病案2：王某，男，71歲。2011年10月20日初診。病史：左上臂疼痛伴活動受限1周，患者1周前發生車禍致左上臂疼痛伴活動受限，外院急診拍片提示，左肱骨近端骨折，頸腕吊帶固定。查體：左上臂腫脹明顯，皮下廣泛淤青，稍有皮溫增高，無手指麻木，末端循環可。X線提示為左肱骨近端外展型骨折，位置欠佳。舌苔黃膩，脈沉細。診斷為骨折（氣滯血瘀）。該病為損傷跌仆，骨斷筋傷，血瘀腫痛。治以手法整復，方藥以清熱活血化瘀，消腫止痛，續骨接筋。擬方：當歸6g，赤芍、七葉一枝花各9g，丹皮6g，延胡索12g，澤蘭10g，茯苓12g，赤小豆30g，紅花6g，穿山甲3g，雞血藤15g，續斷12g，廣木香6g，焦楂曲各12g，共14劑，1天1劑，早晚分服。外敷金黃膏（藥物組成：姜黃、大黃、黃柏、蒼術、厚樸、陳皮、甘草、生天南星、白芷、天花粉、芒硝、冰片等）及杉樹皮小夾板固定。二診2011年10月27日，患肢腫脹消退明顯，已無明顯皮溫增高，遠端關節活動稍靈活，夜寐可，大小便無殊。上方減七葉一枝花、紅花、穿山甲，改赤芍為炒白芍12g，赤小豆為生米仁30g，加炒杜仲、烏梢蛇各12g，炒黨參15g，共14劑。同時外敷金黃膏及杉樹皮小夾板固定。三診2011年11月12日，患者一般情況可，左上臂已無明顯疼痛，皮溫正常，無明顯紅腫，皮下淤青消退明顯，遠端關節活動可，末梢循環可，食欲稍差，稍有乏力，夜寐可，大小便無殊。上方去丹皮、澤蘭、生米仁，加生黃芪15g，淮山藥12g，續藥14貼。同時外敷金黃膏及杉樹皮小夾板固定。囑加強腕關節及前臂功能鍛煉，肩部鐘擺樣鍛煉，活動度由小及大，適可而止。四診2011年11月26日，患者一般情況可，拍片提示骨折愈合良好，拆除夾板，上方續藥14貼。囑加強肩部功能鍛煉。

按：本例為老年患者，年逾七旬，古稀之年，后天脾胃已衰退，加上骨折后活動減少，因此在一診用藥時孟老師除了運用穿山甲、七葉一枝花、丹皮、赤小豆、紅花、當歸、赤芍、澤蘭、茯苓清熱活血利水消腫，以防瘀血不散瘀而化熱，續斷接骨續筋，應用雞血藤活血通絡，廣木香理氣止痛，炒山楂、神曲健脾護胃。脾胃得以顧護，則氣血生化旺盛，有助于骨的生長和功能的恢復。二診時腫脹消退明顯，故去七葉一枝花、紅花、穿山甲，改赤芍為炒白芍，赤小豆為生米仁，加炒杜仲、烏梢蛇、炒黨參益氣補腎通絡。三診時患者一般情況可，加生黃芪、淮山藥益氣補肝脾腎等藥物，同時囑加強功能鍛煉。孟老師在整個治療過程中，不拘泥于骨折的三期辨證論治，而是注重對患者整體的辨證。孟老師認為脾胃功能的恢復是治療骨傷疾病非常重要的環節，只有脾胃運化有序，才能為氣血的生成和運化提供足夠的養料，才能更好地幫助疾病早日康復。

3 動靜結合，善用器具

為了保持整復效果，固定是骨折治療的必須一環，有效的固定才能夠創造骨折愈合所需的相對靜止環境。孟春主任善用自制的杉樹皮小夾板外固定治療骨折，他認為杉樹皮具有良好的可塑性，可根據損傷的部位，靈活裁剪塑形，以適用于不同損傷部位；良好的彈性和韌性可適應肌肉收縮和舒張時所產生的肢體內部壓力變化且具有足夠的支持力，不易變形及折斷。同時，《內經》曰“形不動則精不流”和華佗“人體欲得勞動，但不當使極而，動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生，譬尤戶樞不朽是也”。孟春主任把它貫穿于骨折的整個康復過程，并以“動靜結合，循序漸進”為功能鍛煉指導原則，認為杉樹皮質輕可減輕患肢的負擔，便于肢體練功活動，有利于骨折的恢復。

病案3：王某，女，31歲，農民。2013年5月20日初診，車禍致右踝關節疼痛腫脹伴活動受限3小時。查體：患者一般情況可，生命體征平穩，右踝關節腫脹、內翻、內旋畸形，局部皮膚青紫，內踝及外踝壓痛（±）。舌紅苔薄白，脈細。急診X線：右踝關節脫位伴內外踝骨折。診斷為骨折（氣滯血瘀）。該病為損傷跌仆，骨斷筋傷，血瘀腫痛，脈細。治以手法整復，令患者取仰臥位，囑患者深吸氣，孟春主任與助手對抗拔伸牽引，行踝關節輕度外旋、外翻復位，觸摸踝骨折各骨性標志，手摸心會，確定復位滿意后予小夾板外固定。治以活血化瘀，消腫止痛，續骨接筋，方藥：當歸6g，赤芍9g，延胡索12g，澤蘭10g，川牛膝、茯苓各12g，赤小豆30g，紅花6g，老鸛草、雞血藤各15g，續斷12g，廣木香6g，焦楂曲12g，共14劑。二診腫脹消退明顯，無麻木，末梢循環良好，胃部無不舒。減桃仁、紅花，改赤芍為炒白芍12g，赤小豆為生米仁30g，加炒杜仲12g，骨碎補10g，炒黨參15g，繼續金黃膏外敷，小夾板固定，續藥21劑，X線片示骨折愈合可，拆除夾板，囑加強功能鍛煉。三診：患者右踝部已無明顯腫脹，上方去澤蘭、生米仁，加烏梢蛇、伸筋草各12g，續藥14劑。

按：該例為骨折伴脫位，故先行手法整復，了解骨折機制，利于手法整復手摸心會，拔伸牽引，同時外敷金黃膏及杉樹皮小夾板外固定。囑加強功能鍛煉。制作方法：杉樹皮小夾板3塊，外、后、內3塊夾板長度相等，上寬下窄，上至髕下8cm，下平足底，夾板遠端塑形適應骨突外形。必要時可附加一足底腳托板，按患者腳底的外形，修剪成鞋墊形,增加足背伸固定力量。固定方法：整復后，患者仰臥，患肢外展，在小腿固定區域桃花紙多層包繞，在踝關節外、后、內包以棉花，先放后側板，然后內側、外側，夾板遠端平足底。用膠布從上而下螺旋形固定后，再用膠布從內向外縱形叩緊。將踝關節固定后分別用大繃帶和膠布作螺旋形包扎，用兩條膠布縱向拉緊。必要時加用腳托板，在縱向拉緊過程中連同腳托板一起膠布固定，前足膠布斜向上膠布固定，繃帶連同足部一起纏繞。

（收稿：2015-05-12 修回：2015-07-31）

1浙江中醫藥大學（杭州310053）；2浙江省杭州市富陽中醫骨傷醫院骨傷科（富陽 311400）

倪曉亮，Tel：13777831522