窄帶成像支氣管鏡技術在肺癌早期診斷中的臨床應用

窄帶成像支氣管鏡技術在肺癌早期診斷中的臨床應用

崔會芳吳粹華陳旭君黃文僑

舒逸盧曄

作者單位： 361100，福建中醫藥大學附屬廈門第三醫院呼吸二科

【關鍵詞】支氣管肺癌；窄帶成像支氣管鏡；早期診斷；血管生成性鱗狀上皮異型增生

白光支氣管鏡(white light bronchoscopy, WLB)刷檢結合活檢對于中央型氣道肺癌的診斷陽性率有綜述報道可達88%，由于觀察所用波長的限制，WLB難以發現早期只有幾個細胞厚度的中央型黏膜癌性病變，其診斷發現率僅為30%[1-2]。而窄帶成像支氣管鏡(narrow band imaging, NBI)是一種新的內鏡技術，通過在紅綠藍系列照明系統中使用窄帶濾光片而增加診斷的準確性，可以直接觀察到支氣管上皮內的血管網細微形態變化，因此，可能成為中央型氣道黏膜早期癌變診斷的新手段之一[3-7]。本研究回顧分析了我院呼吸二科開展NBI檢查的113例患者的臨床資料，現將應用結果報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集2012年3月至2014年7月113例經NBI檢查患者的臨床資料，其中男性70例，女性43例。年齡大于45歲，吸煙指數大于200支/年的男性35例，影像學或臨床其他相關檢查陰性的反復痰血者17例，痰檢篩查腫瘤可疑者6例，長期從事石材加工業者20例，影像學或臨床檢查疑有肺癌3例，慢性咳嗽超過8周者23例，長期胸痛胸悶者9例。所有受檢者簽署知情同意書，內容涉及該項檢查的目的及意義、費用以及可能發生的并發癥。

二、設備與器械

日本奧林巴斯BF-6C260型熒光支氣管鏡一臺，具備NBI功能；一次性活檢鉗(YIB/浙1807-2009)安瑞醫療器械(杭州)有限公司生產；一次性細胞刷(BFIA79000A)安瑞醫療器械(杭州)有限公司生產。

三、方法與標準

所有受檢者都是由呼吸介入經驗豐富的醫師負責操作，先行WLB檢查。對于已有明確占位性病變、狹窄性病變、出血性病變、局部水腫明顯等狀況的患者則直接放棄行NBI檢查。以Shibuya等[8]提出的診斷標準和血管生成性鱗狀上皮異型增生(angiogenic squamous dysplasia, ASD)相關的NBI鏡下典型表現作為參照， 重點觀察：黏膜有無毛細血管袢生成、點狀血管形成、扭曲的毛細血管網、出現突然中斷的血管等四個方面的征象。若發現上述黏膜血管征象之一則視情形而選擇刷檢及活檢3次，并送病理細胞學檢查。

結果

NBI鏡下檢查結果顯示典型ASD征象如下：受檢患者中黏膜毛細血管袢生成6例，點狀血管形成16例，扭曲的毛細血管網14例，出現突然中斷的血管9例。NBI鏡下ASD征象總陽性發現率為39.8%(45/113)。黏膜血管無上述異常征象的68例，占60.2%(68/113)。病理細胞學檢測結果顯示：正常20例，炎癥/支氣管炎51例。高級別的侵襲前病變10例(重度不典型增生8例、原位癌2例)，發現率為8.8%(10/113)。低級別的侵襲前病變29例(增生18例、鱗狀上皮化生8例、輕度-中度不典型增生3例)，發現率為25.6%(29/113)。浸潤癌3例，發現率為2.6%(3/113)。病理細胞學檢查結果總發現率為37.1%(42/113)。

討論

眾所周知，腫瘤的發生需要經過多個步驟和相當長的時間，這為早期診斷肺癌提供了時間窗口。約有10%的中度鱗狀上皮不典型增生、40%～83%的重度不典型增生最后發展為侵襲性肺癌[9]。而對于黏膜不連續的增厚、輕微的局部黏膜不規則改變、局部細小的血管擴張、局限性黏膜輕度水腫等WLB鏡下征象，即便有豐富經驗的氣管鏡操作者也是非常容易漏掉的，因而，WLB很少能檢測到侵襲性癌前病變。

研究表明ASD是實體腫瘤癌前病變的重要病理特征，目前認為ASD內微血管的形成是癌前病變向浸潤性腫瘤發展的關鍵環節。ASD微血管內的血紅蛋白會吸收大部分綠色熒光，由此引起癌前病變區呈現異常熒光，且同ASD血管密度異常顯著相關[10]。NBI技術利用光學濾光器發射的415 nm和540 nm波長的窄帶光，利用組織的光吸收特異性和散射特性，有助于顯現黏膜各層血管的形態[11-12]。黏膜表層的毛細血管415 nm的光強調后呈褐色，而黏膜深層的血管被540 nm的光強調后成青色。因此，NBI不僅能夠對黏膜表淺的細微結構成像，而且對表淺及深層的毛細血管網也具有很好的形態學成像功能，從而使得早期發現不典型增生及原位癌組織成為可能。Vincent等[13]做了而一項前瞻性的單盲研究，對象是22例有或者懷疑有支氣管非典型增生或癌變的患者，在WLB檢查是正常的患者中，采用NBI檢查發現了5例患者(23%)有異常增生和癌性病變。

本組資料顯示NBI技術對典型ASD征象的總體陽性發現率為39.8%，相對應的病理檢查結果陽性率達37.1%，明顯高于上述文獻報道的陽性發現率。其中的3例患者為浸潤癌、2例患者為原位癌、8例患者為重度不典型增生，經充分溝通患者后手術切除，手術病理與之完全相吻合。上述13例患者隨診6個月至2年不等，現均健在且PS評分為0分。另本組資料中的68例NBI鏡下無典型ASD征象發現的患者，對該部分受檢者均放棄了進一步活檢和刷檢。本組資料中的NBI下仍有較高的陰性結果，這可能與對NBI鏡下的ASD血管征象的準確度把握尚不夠清晰有關。而對這部分受檢患者正在做密切隨訪工作。

通過對113例NBI檢查結果回顧性分析，有以下幾點疑惑與思考：①WLB可能不能夠區分普通的鱗狀上皮增生和ASD病變，熒光支氣管鏡也不能區分，NBI能夠識別癌前病變的ASD。但Shibuya等提出的ASD典型病變的描述，其判斷標準可重復性操作尚不夠強，各個操作者的判斷界定也不盡相同，從而影響最終結果的判斷，及確定是否活檢或放棄；②研究指出NBI引導下的活檢，其假陽性率高達34%，因而在何種情行下才行活檢或刷檢還需進一步研究觀察，否則不僅增加費用且費時，也可能造成術中風險的增加[14]；③對于NBI發現不止一處可疑目標時，選擇何處作為目標活檢或全部活檢，不同的選擇也可能直接影響到檢查的結果；④對于初學者或患者術中配合不佳，NBI檢查不慎觸碰損傷氣管壁時，就難以對患者的鏡下血管征象作出正確的判斷，從而也可直接影響患者NBI檢測結果；⑤NBI鏡檢查明顯費時，需行更多的活檢才能消除假陽性，費用必然有所增加，因此需要有專門的技術和培訓；⑥對于WLB鏡下已有明顯占位性病變，氣管狹窄性病變、出血性病變、局部水腫明顯病變等，此時如行NBI檢查就會妨礙術者對黏膜血管情形判斷的準確性，正確選擇合適的NBI檢查患者是提高該項技術準確性的一個重要因素。

總之，NBI技術可近距離清晰識別黏膜微細形態與毛細血管的形態改變，顯示毛細血管細微的結構變化，更有效地指導活檢或刷檢，提高診斷陽性率，從而使支氣管內癌癥病變得到早期診斷，值得在有條件的醫院進一步探索。

參考文獻

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(本文編輯：黃紅稷)

崔會芳，吳粹華，陳旭君，等. 窄帶成像支氣管鏡技術在肺癌早期診斷中的臨床應用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(3)： 325-326.

·短篇論著·

收稿日期：(2014-09-11)

文獻標識碼：中圖法分類號： R734.2，R563 B

通訊作者：盧曄，Email: xmsyly@163.com

基金項目：廈門市科技計劃項目(2011S0417)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.03.012