胸骨后甲狀腺腫53例臨床分析

徐俊蔣莉

胸骨后甲狀腺腫53例臨床分析

徐俊蔣莉

胸骨后甲狀腺腫；臨床分析

胸骨后甲狀腺腫（substernal goiter），是指甲狀腺體積的50%以上位于胸骨上緣以下[1]，屬于上縱隔占位性病變，有惡變可能且可產生壓迫，常需手術治療。常見并發癥有出血、喉返神經損傷、感染、氣胸等?，F將本院近年來胸骨后甲狀腺腫手術病例53例分析報道如下。

1 臨床資料

我院2010年4月—2014年7月胸骨后甲狀腺腫手術患者53例，男18例，女35例，男女比例1: 1.94；年齡59～72歲，平均62.5歲。部分型胸骨后甲狀腺腫（Ⅰ型）39例，完全型胸骨后甲狀腺腫（Ⅱ型）11例，胸內迷走甲狀腺腫（Ⅲ型）3例[2]。

2 手術入路

低頸領式切口路徑44例：全麻后仰臥位上身抬高15°，肩墊枕20°，頭后仰頸過伸。采用胸骨上1～2cm，低頸領式切口。正中縱行切開頸白線向兩側外拉頸前肌群顯露腺體進行探查。低頸領式切口加劈胸骨路徑6路：在低頸領式切口下方垂直延長呈“T”形，并縱劈胸骨上半部，擴大胸廓入口取出腫物。開胸路徑3例：取側臥位，常規消毒鋪巾。作第4肋前外側切口，切開皮下組織，進入胸腔，改對側單肺通氣，探查后直視下切除。

3 結果

本組53例手術均獲成功，1例因腫塊巨大致氣管狹窄，手術麻醉插管困難，后于纖維支氣管鏡引導下置細插管成功，順利手術。病理結果：結節性甲狀腺腫38例，甲狀腺腺瘤11例，甲狀腺乳頭狀癌4例。出現術后并發癥6例，其中切口感染1例（低頸領式切口加劈胸骨路徑），早期發現予以敞開引流，每日換藥，5天后好轉出院；肺部感染1例（為開胸路徑），予以體位引流，霧化化痰、叩背，加強抗生素抗感染治療后好轉出院；聲音嘶啞2例，術后8～10天恢復正常；四肢麻木2例，術后予以補充鈣劑后癥狀消失，其余患者無明顯并發癥。獲得隨訪40例，隨訪時間6個月～3年，平均2.4年。隨訪發現甲狀腺功能減低3例，給予優甲樂口服治療，定期復查甲狀腺功能，其余患者術后治療效果滿意。

4 討 論

4.1 手術入路選擇及各入路優缺點 手術入路選擇的關鍵是胸骨后的甲狀腺腫血供來源。按照分型，Ⅰ、Ⅱ型血供來源于頸部，Ⅲ型來源于胸部[3]。血供來自胸部不建議選擇低頸領式切口路徑。各入路優缺點：低頸領式切口損傷小、恢復快、并發癥少;低頸領切口加胸骨正中劈開術野清楚，直視下止血，但手術時間及術后恢復均不如低頸領式切口，并且劈胸骨存在縱隔感染風險且創傷較大[4-5]；開胸路徑胸腔內暴露清楚，易于處理胸腔內出血，但難以完全切除與頸部相連部分的病變，僅用于不伴頸部腫物的Ⅲ型甲狀腺腫。

4.2 經驗及術后處理 ①詳細了解病史，嚴格掌握適應證；②完善相關生化及影像學檢查，了解患者全身及病變情況，包括分型、大小、血供等；③完善圍手術期的處理，術前應予積極糾正感染、低蛋白血癥等；④選擇合理的手術入路；⑤切除腺體時應注意保護喉返神經和甲狀旁腺，當甲狀腺腫向下墜入位置較低或有粘連時切忌蠻力拖拽，否則易引起視野外的出血；⑥大部分墜入性胸骨后甲狀腺腫采用頸部低位橫行切口可以滿意完成手術[6]，但在需要時，應行胸骨切開術[7]；⑦熟悉縱隔解剖及精細外科操作；⑧切口皮下放置真空負壓引流吸引可充分引流滲液，降低感染幾率；⑨術后鼓勵患者作深呼吸及咳嗽動作，輔助霧化吸入，稀釋痰液，促進排痰；⑩術后氣管狹窄患者延長拔管時間； 術中超聲刀的應用可以有效減少術中和術后并發癥[8]。

總之，胸骨后甲狀腺腫處理起來沒有固定模式，只有結合各術式特點、患者臨床特點以及手術醫院的技術條件采取相應的個體化治療，才能達到最佳療效。

［1］Tsakiridis Kosmas，Visouli Aikaterini N，Zarogoulidis Paul，et al.Resection of a giant bilateral retrovascular intrathoracic goiter causing severe upper airway obstruction，2 years after subtotal thyroidectomy［J］.Thorac Dis，2012，4（Suppl 1）：41-48.

［2］吳躍煌，祁永發，唐平章，等.胸骨后甲狀腺腫的手術徑路［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（7）：528-531.

［3］Page C，Strunski V.Cervicothoracic goitre：an anatomical or radiological definition RePort of 223cases［J］.Laryngol Otol，2007，121（11）：1083-1087.

［4］顧愷時.胸心外科手術學［M］.北京：人民衛生出版社，1992：561.

［5］張濤，周乃康，梁朝陽，等.胸骨后甲狀腺腫的診斷和外科治療［J］.中國現代手術學雜志，2007，11（6）：441-442.

［6］Coskun Ali，Yildirim Mehmet，Erkan Nazif.When is a Sternotomy Required［J］.Int Surg，2014，99（4）：419-425.

［7］Tarcoveanu E，Vasilescu A，Vlad N，et al.Retrosternal goiters［J］.Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2012，116（2）：523-31.

［8］Gao B，Jiang Y，Zhang XH，et al.Surgical treatment of large substernal thyroid goiter：analysis of 12 patients［J］.Clin Exp Med，2013，6（7）：488-496.

（收稿：2014-12-31 修回：2015-04-07）

杭州市第三人民醫院外科（杭州 310009）

徐俊，Tel：13588011102