40歲以下青年急性心肌梗死患者臨床特點分析

于艷麗，黃家中，李悅，于彤彤，劉興利，龐文躍，孫志軍，孫兆青

（中國醫科大學附屬盛京醫院心內科，沈陽110004）

40歲以下青年急性心肌梗死患者臨床特點分析

于艷麗，黃家中，李悅，于彤彤，劉興利，龐文躍，孫志軍，孫兆青

（中國醫科大學附屬盛京醫院心內科，沈陽110004）

ClinicalCharacteristics Analysisof Acute MyocardialInfarction in Patientsunderthe Age of40

通過病例對照的方法，對比青年人與老年人急性心肌梗死患者臨床特點，分析青年急性心肌梗死發病的影響因素，探討預防青年急性心肌梗死的方法。

急性心肌梗死；青年；危險因素；冠脈造影

近幾年來，隨著人們生活水平的提高，我國急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的發病率一直呈明顯上升趨勢，已接近國際上的平均水平，且有年輕化趨勢［1］。青年人已經成為冠心病易發人群，其發生與不良生活方式和飲食習慣密切相關，如暴飲暴食、酗酒、吸煙，高脂肪攝入，肥胖，體力活動不足等［2］。而對于老年人，高血壓、糖尿病等慢性疾病是其患心肌梗死的主要危險因素，但目前的研究結果尚不一致。本研究針對青年人AMI（年齡＜40歲）的患病危險因素、臨床特征、冠脈病變特點等進行探索，通過與老年人急性心肌梗死特點的對比，增加人們對該人群臨床特點的認識，為青年人心肌梗死的預防提供依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2009年1月至2012年12月于我院心內科住院治療，且診斷為AMI的有完整病例資料的患者共290人，依據年齡分為青年組和老年組，將年齡≤40歲的AMI患者定義為青年組，年齡在60～75歲之間的定義為老年組。

排除標準：（1）心絞痛、心肌炎、心肌病、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、主動脈夾層等誤診為心肌梗死的疾??；（2）冠狀動脈畸形、多發大動脈炎、川崎病等其他冠狀動脈粥樣硬化導致AMI；具備上述其中任何1條均不可入選。

1.2 診斷標準

AMI的診斷符合2010年中華醫學會心血管分會制定的《急性心肌梗死的診斷治療指南》［3］，必須至少具備下列3條標準中的2條：（1）缺血性胸痛的臨床病史；（2）心電圖的動態演變；（3）心肌壞死的血清心肌標志物濃度的動態改變。

急性非ST段抬高性心肌梗死（acute non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）：參照2000年歐美心臟病協會對AMI的最新定義［4］：肌鈣蛋白Ⅰ水平于癥狀發作24 h內典型升高（超過參考對照組的99上線），并要求在冠狀動脈造影前血肌酸激酶及其同工酶水平高于正常上線2倍，至少伴下列情況之一：（1）心肌缺血癥狀（活動或靜止時出現的胸痛，上腹部、肩部、腕部或下頜部不適疼痛或胸悶等）；（2）18導聯心電圖未見ST段抬高。

心功能不全：根據紐約心臟病協會（New York heart disease association，NYHA）對心功能不全分級，本研究規定以心功能不全Ⅲ級及Ⅳ級入選。

心源性休克：（1）收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg= 0.133 3 kPa）或收縮壓下降超過30%以上；（2）有明顯重要臟器灌注不足，表現為面色蒼白、四肢厥冷、少尿或無尿、意識改變。

1.3 臨床數據的收集

臨床指標：性別、年齡、吸煙史、冠心病陽性家族史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、前驅癥狀、典型胸痛、是否急診手術、梗死部位。生化指標：高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、肌酐、尿酸、尿素氮、胱抑素、空腹血糖等。

典型胸痛：發作時是否有胸部壓榨性疼痛、緊縮性或窒息性疼痛。前驅癥狀：是否有胸悶、氣短，心悸，心前巴不適以及其他部位疼痛。冠心病陽性家族史：早發家族史指患者一級親屬中男性發病早于55歲，女性早于65歲或有心肌梗死或冠狀動脈造影確診為冠心病。

冠狀動脈造影觀察指標：（1）根據冠狀動脈病變受累部位分為左主干，左前降支（left anterior descending，LAD）、左回旋支（left circumflex coronary artery，LCX）、右冠狀動脈（right coronary artery，RCA），大的分支血管分為對角支，鈍緣支；（2）病變血管狹窄程度的判斷：＜50%為輕度狹窄，50%～74%為中度，75%～99%為重度狹窄，100%為完全閉塞。（3）根據冠脈病變支數分為單支、雙支、和3支。

1.4 統計學分析

計量資料采用x±s表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采χ2檢驗。危險因素與急性心肌梗死的相關性，采用二分類logistic回歸分析法。全部數據采用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析。取P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組基線比較

最終入選290例患者，青年組126例，其中男性121例，女性5例，平均年齡（35.0±5.0）歲；老年組164例，其中男性135例，女性29例，平均年齡（65.0± 5.0）歲。在青年組AMI患者中，男性占96%，有7.94%的患者有冠心病陽性家族史，且大部分人有吸煙史；血脂相關檢驗指標提示高密度脂蛋白較老年組低，LDL、TC和TG均高于老年組，差異有統計學意義；血尿酸水平，青年組也明顯高于老年組。

在老年組患者中，男性患者仍占較高的比率，在此組人群中，合并高血壓比率高于青年組，合并糖尿病患者（23.8%），明顯高于青年組（6.35%），在老年心肌梗死患者中，既往有腦血管病變的人群明顯高于青年組（表1）。

2.2 危險因素分析

按組別設置因變量，老年組為對照組，入選10個臨床常規冠心病危險因素為自變量，行二元Logistic回歸分析，糖尿病、LDL及TG與青年組心肌梗死相關（表2）。

2.3 臨床特點比較

2.3.1 臨床癥狀：在青年組AMI中，出現前驅癥狀（胸悶、氣短、心前區不適）的患者有92例，占73.0%，典型胸痛為82例（65.1%）；老年組主要以胸悶、氣短為主，共135例，占82.3%，典型胸痛84例（50.9%），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3.2 梗死類型：青年組出現前驅癥狀比率不及老年組，但典型胸痛明顯高于老年組，且主要以ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）為主，為81.0%；從心電圖判斷心肌梗死部位前壁/前間壁和下后壁/右室所占比例相當，明顯高于側壁及高側壁梗死，而老年組則以下后壁梗死多見（表3）。

2.3.3 血管病變特點：青年組入選的126例患者中，行冠脈造影有117例（92.9%），其中急診行冠脈造影有64例（50.8%），老年組164例患者中133人行冠脈造影，占81.1%，急診手術的77例（47.0%）。造影正常的青年組有8例（6.84%），老年組2例（1.50%）。

從造影結果看，青年組主要以單支病變為主，所占比例為60.7%，且主要累及LAD，占青年組所有病變血管的63.2%，其次為RCA和LCX（表4）。

2.4 疾病預后比較

青年組無論是心力衰竭還是心源性休克的發生率都較老年組低，住院期間死亡率青年組也要低于老年組（表5）。

3 討論

本研究發現，與老年組相比，糖尿病和血脂異常是青年人發病的主要危險因素。糖尿病被視為冠心病的等危癥，國內多省市多中心研究表明，空腹血糖超過7.17 mmol/L比低于6.11 mmol/L的心肌梗死患病率高1.16倍。糖尿病導致急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）發生機制：冠狀動脈內不穩定斑塊破裂出血，血栓形成，而糖尿病能引起凝血異常，（1）由于血糖升高和胰島素升高，導致血小板凝集性增高；（2）纖維蛋白溶酶原激活物的抑制物增加；（3）纖維蛋白原濃度升高。2型糖尿病患者往往合并有肥胖，脂聯素水平明顯降低，而脂聯素作為一種心臟保護蛋白［5］，可以增加一氧化氮的生物利用率［6］，保護血管，抑制內皮細胞和白細胞的黏附。使糖尿病成為冠心病的重要危險因素。

本研究中，青年組中既往明確有高血脂癥患者5例（3.97%），老年組1例（0.61%），青年組有高脂血癥史患者高于老年組。危險因素Logistic回歸分析提示HDL、TG與青年組心肌梗死相關。HDL認為是保護性因素［7］，但是青年人由于飲食習慣為高脂肪、高蛋白，缺少運動，導致體內TG、TC、VDL升高，而HDL明顯下降，加之青年人大多數吸煙，增加了血管內膜上的脂質沉著，導致心肌缺血，甚至心肌梗死。所以血脂異常是冠心病的獨立危險因素［8］。

據文獻記載，青年人AMI發病急，多無明顯征兆［9］。本研究結果提示，在青年組126例AMI中，出現前驅癥狀（胸悶、氣短、心前區不適）的患者有92例，仍然有73.0%的患者有前驅表現，出現突發典型胸痛為82例（65.1%），而老年組典型胸痛84例（50.9%），主要以胸悶、氣短，心悸，心前區不適以及其他部位疼痛，例如肩背部疼痛，上肢酸痛、麻木，牙痛，偶以上腹部不適或疼痛，甚至惡心嘔吐為首發癥狀。但仍有半數患者出現胸部疼痛，主要是由于缺血缺氧條件下，心肌內積聚過多的代謝產物、酸性物質、肽類物質及炎性因子［10］，刺激心臟植物神經產生疼痛感覺。青年人和老年人AMI比較［11］，青年人既往大多無心絞痛病史，無前驅表現多與冠脈痙攣或有不穩定斑塊有關，突然間缺血加重，疼痛敏感，而老年人心梗多是慢性管腔狹窄，往往在冠脈缺血后有一個適應過程。

本研究發現青年組多以STEMI為主，與既往研究［12］一致，本研究中，青年組前壁及下后壁受累各占38.9%，累及側壁較少3.17%，而在相關文獻中，青年心肌梗死主要以前壁心肌梗死為主，其原因可能與研究樣本量有關。在所有受累冠脈中，最易累及前降支（63.2%），與文獻報道一致［13］。

本研究發現在青年組入選的126例患者中，行冠脈造影有117例（92.9%），其中急診行冠脈造影的有64例（50.8%）。青年組與老年組雙支病變分別為24例和40例（20.5%vs 30.1%，P＞0.05）；老年組3支病變（34.6%）較青年組（10.3%）多見。隨著年齡的增長，老年人冠心病在相關危險因素的作用下，不穩定斑塊逐漸形成，在誘因的刺激下斑塊破裂，血栓形成，導致急性心肌梗死［14］。而青年人冠脈狹窄程度一般不嚴重，在勞累、大量吸煙、暴飲暴食、情緒緊張等誘因刺激下交感神經過度興奮，突發的冠脈痙攣引起斑塊破裂，血小板凝聚增強，繼之血栓形成，導致急性心肌梗死［15］。

綜上所述，青年人與老年人AMI相比有不同的臨床特點。開展健康教育，普及冠心病危險因素的相關知識，控制高血壓、糖尿病的發病率，培養健康生活方式，是青年人避免發生AMI的重要措施。

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（編輯 裘孝琦）

R541.4

A

0258-4646（2015）01-0077-04

遼寧省科技廳社會發展攻關計劃（2011225020）

：于艷麗（1986-）女，醫師，碩士.

孫兆青，E-mail：sunzq@sj-hospital.org

2014-08-04

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