子宮腺肌癥病灶剔除術后聯合促性腺激素釋放激素激動劑治療的療效及妊娠結局

王賀，楊清

（中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科，沈陽110004）

子宮腺肌癥病灶剔除術后聯合促性腺激素釋放激素激動劑治療的療效及妊娠結局

王賀，楊清

（中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科，沈陽110004）

Efficacy and Pregnancy Outcome of Lesion Resection Surgery Plus Gonadotropin-releasing Hormone AgonistCombination Therapy for the TreatmentofUterine Adenomyma

分析子宮腺肌癥病灶剔除術及術后聯合促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療的臨床療效及妊娠結局。子宮腺肌癥病灶切除術后輔以GnRH-a治療，可改善患者的預后，是否能夠提高妊娠率仍需進一步研究。

子宮腺肌癥；病灶切除術；促性腺激素釋放激素激動劑

子宮腺肌癥是由具有生長功能的子宮內膜腺體和間質在多種致病因素的作用下侵入子宮肌層的一種良性病變，以經量過多、經期延長、繼發性痛經漸進性加重為主要臨床表現［1］。近年來子宮腺肌癥的發病率有明顯上升趨勢，子宮切除術是治療子宮腺肌癥的有效方法。但隨著生育年齡婦女的腺肌癥發病率增加，人們對保留生育功能的要求越來越強烈［2］，針對此類保留生育功能的患者，幫助提高他們的生育能力是臨床醫生面臨的巨大挑戰。隨著促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）在臨床的廣泛應用，其在子宮腺肌癥非手術治療及術后藥物輔助治療等方面的作用日漸受到重視，目前病灶剔除術聯合術后藥物治療子宮腺肌癥已廣泛應用于臨床。本研究收集我院因子宮腺肌癥行病灶剔除術的108例患者的相關臨床資料，進行回顧性分析，報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2009年8月至2011年12月因子宮腺肌癥（瘤）于中國醫科大學附屬盛京醫院行病灶剔除術的患者共108例。納入標準：（1）年齡25～49歲，未采取避孕措施、有正常性生活1年未能受孕；（2）月經規則，有正常排卵周期，丈夫精液檢查在正常范圍內；（3）既往無子宮內膜異位癥病史，無卵巢和輸卵管切除手術史，無盆腔炎癥病史；（4）術后病理證實為子宮腺肌癥（瘤）。根據治療方法不同將其分為治療組與對照組。其中行子宮腺肌癥病灶剔除術聯合術后GnRH-a治療的患者48例（治療組），單純行子宮腺肌癥病灶剔除術的患者60例（對照組）。具有生育要求患者40例，無生育要求患者68例；行開腹病灶剔除術60例，行腹腔鏡病灶剔除術48例；經量過多患者48例；具有不同程度繼發性痛經患者92例。2組患者一般資料的差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

治療組術后于第1次月經來潮第3～4天行GnRH-a治療，每隔28 d注射1次，根據患者病情及術后恢復情況，共注射2～6次。其中治療組行開腹病灶剔除術14例，腹腔鏡病灶剔除術34例；對照組行開腹病灶剔除術16例，腹腔鏡病灶剔除術44例。治療后隨訪2組的月經改善情況、痛經改善情況、術后妊娠情況及復發情況，以評價2組的療效差異。其中痛經按照視覺模擬評分法［3］進行，治療后疼痛評分降為0為疼痛消失；評分較術前降低為疼痛緩解；評分與術前相同或增加為無效；痛經加重或經血過多為加重。手術治療后病灶縮小或消失以及癥狀緩解后術后隨訪1年以內再次出現臨床癥狀且恢復至治療前水平或加重，判定為復發。

1.3 統計學方法

2 結果

2組手術過程均順利，術中無臟器損傷等并發癥發生。治療組術后痛經改善情況、月經量相較對照組改善明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。治療組16例患者有生育要求，4例（25.0%）患者在隨訪期內成功自然妊娠且過程順利，其中2例患者同時合并卵巢巧克力囊腫；對照組24例患者具有生育要求，僅2例（8.3%）患者通過輔助生殖技術受孕成功，且這2例患者不合并卵巢巧克力囊腫，妊娠情況差異無統計學意義（P＞0.05）。另外，治療組患者在隨訪期間內有8例患者復發，而對照組有28例患者復發，多因隨訪期間痛經不緩解且持續，復查超聲明確腺肌癥（瘤）復發，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

子宮腺肌癥是因子宮肌層被異位的子宮內膜浸潤，在周期性激素改變的影響下發生出血、肌纖維結締組織增生，不但可以引起子宮增大、宮腔和盆腹腔內環境的改變，還會導致卵母細胞質量下降，影響正常受精、發育及著床［4］。此外，血清及腹腔液中的細胞因子、免疫因子都異常增多，也是其導致不孕的因素。可以認為，子宮腺肌癥患者盆腔局部微環境的特點對生殖過程的各個環節，包括精子的質量和活動力、卵泡的正常發育和排卵及拾卵、配子在輸卵管內的運輸、受精、胚胎的質量、子宮內膜的容受性以及胚胎植入、黃體功能等多方面都有不同程度的負面影響［5～7］，嚴重削弱女性的生殖能力。

子宮腺肌癥多以痛經、月經過多、不孕等為主要表現，是一種性激素依賴性疾病［8］，其復發率同子宮內膜異位癥，即與年齡、手術方式以及術后是否用藥有關［9］。GnRH-a是人工合成的十肽類化合物，可高效結合GnRH受體，通過負反饋作用抑制卵巢分泌黃體生成素和卵泡雌激素，造成體內持續的低雌激素狀態［10］，其目前已普遍應用于前列腺癌、性早熟、子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥和子宮平滑肌瘤［11］。文獻報道GnRH-a能長時間消除雌激素對子宮腺肌癥的刺激，抑制并縮小子宮腺肌癥病灶，且對腹腔液的各種細胞及免疫因子具有一定的抑制作用，從而改善腹腔內環境，提高子宮內膜對胚胎的容受性，有利于卵母細胞的成熟和發育［12］，可以治療或預防子宮腺肌癥復發［13］，也可以明顯的改善痛經等臨床癥狀，并增加妊娠機會。

子宮腺肌癥病灶剔除術后聯合GnRH-a能明顯提高子宮腺肌癥的臨床療效，改善患者預后質量［14］。本研究中，治療組術后痛經改善情況、月經量改善情況相較對照組改善明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），也證實了子宮腺肌癥病灶剔除術后聯合GnRH-a能夠提高子宮腺肌癥的臨床療效，并且改善患者的預后。

卵巢巧克力囊腫也與女性不孕密切相關，巧克力囊腫患者中約有50%伴發不孕，而25%～35%不孕癥是由巧克力囊腫造成的［15］。本研究中治療組有2例患者同時合并巧克力囊腫，經過腹腔鏡手術及藥物治療后成功自然受孕，說明腹腔鏡手術聯合GnRH-a能夠改善子宮腺肌癥合并巧克力囊腫患者的生育能力。且有報道GnRH-a治療子宮腺肌癥合并不孕癥有效［16］，但因樣本數太少不足以進行統計分析，仍需要大宗病例的研究證實。Fedele等［17］和Wang等［18］的研究都得出子宮腺肌癥手術治療可以改善不孕患者妊娠結局的結論（受孕率高達70%），但他們也發現，手術治療后子宮腺肌癥患者無論是否輔助藥物治療均易出現早產和子宮破裂，術后妊娠風險不容忽視。另外，對照組中患者通過選擇輔助生殖技術成功受孕，在一定程度上提示針對此類特別具有生育要求的患者，選擇合適的輔助受孕技術對于改善結局至關重要，但這也同樣需要進行進一步的研究證實。

另外，復發患者多因隨訪期間痛經不緩解且持續，經復查超聲確診子宮腺肌癥復發。單純子宮腺肌癥病灶剔除術治療子宮腺肌癥的術后復發率為40%左右［19］，子宮腺肌癥病灶剔除術后聯合GnRH-a治療子宮腺肌癥術后復發率國內報道不一，約12%，相對于單純子宮腺肌癥病灶剔除術復發率明顯降低。本研究中，治療組有8例患者在隨訪期間內復發，復發率為16.7%；而對照組有28例患者復發，復發率為46.7%，差異有統計學意義（P＜0.05），但由于樣本量較小、隨訪時間短暫等因素，仍需要進一步的臨床研究證實。

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（編輯 陳 姜）

R711.71

A

0258-4646（2015）01-0081-03

王賀（1987-），女，碩士研究生.

楊清，E-mail：yangq@sj-hospital.org

：2014-09-12

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