雙鋼板治療肱骨髁間骨折的體會

王鳳雙 黃志明

雙鋼板治療肱骨髁間骨折的體會

王鳳雙 黃志明

肱骨髁間骨折是肘關節的一種嚴重損傷，也是常見的復雜關節內骨折，是臨床上較為難治的骨折之一,治療時盡可能最大程度恢復肘關節的功能是骨科醫師首先要考慮的問題。近年來隨著骨折治療技術的提高和內固定器材的改進，目前對肱骨髁間骨折趨向采用手術治療。近3年來我院采用雙鋼板治療肱骨髁間粉碎性骨折患者38例，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2011年2月至2013年8月收治肱骨髁間粉碎性骨折患者38例，其中男21例，女17例，年齡19～63（38.0±2.5）歲。均為新鮮骨折，包括交通事故傷13例，運動傷7例，高處墜落傷18例，其中開放性損傷4例。所有患者均行X線和CT檢查，根據Riseborough和Radin提出的分型方法[1]：Ⅱ、Ⅲ型（髁間骨折線單一）15例，Ⅳ型（髁間骨折粉碎）23例；伴有合并傷5例（肱骨外科頸骨折2例，肩、腕關節損傷1例，尺神經斷裂2例）。4例開放性損傷均行急診手術治療，另有1例觀察治療中出現肘部腫痛加劇、手指麻木，行緊急手術。其余患者先行常規處理，待全身情況穩定后在傷后5～7d內手術。

1.2 手術方法 采用臂叢神經阻滯麻醉，肘后正中縱行切口，Ⅱ、Ⅲ型骨折采用肱三頭肌兩側劈開入路，Ⅳ型骨折行尺骨鷹嘴截骨入路。肱三頭肌兩側入路常規游離并保護尺神經，在肱三頭肌兩側切開骨膜，顯露肱骨髁間骨折端，分別辨認肱骨遠端外柱和肱骨遠端內柱，先復位解剖標志比較明確的一柱，將骨塊與骨折的近端對位，克氏針臨時固定，再用同樣的方法處理另一柱。采用尺骨鷹嘴截骨入路時取肘后正中切口，逐層分離，在肱骨內上髁后尺神經溝內暴露尺神經并實施保護，在鷹嘴尖約2cm處和尺骨干縱軸垂直的平面行垂直或者“Ⅴ”型截骨，將肱三頭肌和骨塊一起向近端翻開，暴露骨折端。骨折復位按照先關節面后骨折端原則，根據骨折情況，先處理肱骨髁間骨折，然后再按處理髁上骨折的順序進行。雙鋼板固定時橈側鋼板置于外側骨嵴背側面，尺側鋼板置于內側骨嵴的內側，尺骨鷹嘴截骨者采用克氏針張力帶鋼絲固定，尺神經斷裂者吻合后行尺神經前置。

1.3 療效評價指標 肘關節功能按改良Cassebaum評分系統[2]評分，優:屈肘＞130°，伸肘＜15°；良好：屈肘＞120°，伸肘＜30°；一般：屈肘＞90°，伸肘＜40°；差：屈肘＜90°，伸肘＜40°。結合患者肘關節是否伴有疼痛作為最終療效評定標準，優：肘關節無疼痛、關節活動好；良：肘關節有疼痛、關節活動較好；可：肘關節有疼痛、關節活動可；差：肘關節有疼痛、肘關節功能受限、關節活動差。

1.4 結果 本組患者術后恢復順利,無切口感染。術后隨訪1～1.5年，平均1.2年，經X線攝片復查，骨折端骨性愈合時間12～18周。出現骨化性肌炎2例，肘關節活動明顯受限1例。1年后去除內固定物36例，另2例因無不適而拒絕去除內固定物，均無鋼板與螺釘松動或斷裂。術后療效：優21例，良12例，可3例，差2例。

2 討論

治療肱骨髁間骨折的傳統手術方法有克氏針、鋼絲、螺釘、單鋼板等內固定，由于固定的穩定性欠佳；術后較易發生骨折移位、內固定失效，加之固定后不利于早期關節功能練習，容易出現關節粘連、強直。髁間解剖“Y”型鋼板也適合髁間骨折的治療，但屬單平面固定,存在應力集中的缺陷，容易在髁上骨折處發生鋼板斷裂。而雙鋼板固定可以分解應力，提供更為牢固的穩定性，利于早期關節活動[3-5]。手術時應注意重建肘關節的正常對合關系,恢復關節面平整,使骨折端重獲穩定性,有利于患者術后早期開始關節功能練習。一些學者報道療效良好的患者均于術后早期開始關節功能練習，故均強調了早期康復的重要性,認為長時間制動是不能取得滿意結果的[3-4]。本組1例患者術后肘關節活動明顯受限，主要是由于骨折粉碎嚴重，固定欠牢固，術后穩定性不夠，不敢過早開始功能鍛煉，導致術后肘關節活動明顯受限。

肱骨髁間骨折手術入路有肱三頭肌“舌形”肌瓣切開入路、肱三頭肌兩側劈開入路、尺骨鷹嘴截骨入路，每種入路各具優缺點。傳統的肱三頭“舌形”肌瓣，由于切斷了三頭肌伸肘裝置，患者術后早期開始關節功能練習有擔心其斷裂之虞。肱三頭肌兩側劈開入路損傷相對較小，適合于Ⅱ、Ⅲ型骨折，患者恢復更快一些，但對關節面暴露受限，拉力螺釘有進入關節腔的可能性。尺骨鷹嘴截骨入路可充分顯露骨折端，有利于關節面恢復平整，利于植骨，但增加了尺骨鷹嘴骨折，同樣存在骨折不愈合的可能，且有個別患者不能接受。但是肱三頭肌兩側劈開入路及尺骨鷹嘴截骨入路避免了肱三頭肌損傷，將肌性愈合變成骨性愈合，術后患肢腫脹程度較輕，利于早期開始關節功能練習，防止關節強直，在臨床上更具有優勢，因此受到臨床醫師的廣泛使用。無論采取哪種手術入路，都必須顯露和保護好尺神經，避免損傷。

綜上所述，運用雙鋼板治療肱骨髁間骨折的最大優勢是完整保留了伸肘裝置，將軟組織損傷降至最低程度，且固定牢固，為術后患者早期開始功能鍛煉創造了有利條件，是臨床上較為安全有效的方法。

[1] 榮國威,王承武．骨折[M]．北京:人民衛生出版社,2004:461．

[2] 劉修信,王翀,任政．雙鋼板與Y型鋼板置入修復肱骨髁間骨折:選擇治療入路的思考[J]．中國組織工程研究與臨床康復,2014,18(40): 6488-6493．

[3] 田大勝,荊玨華,周云,等．尺骨鷹嘴截骨雙鋼板內固定治療青壯年C型肱骨髁間骨折[J]．創傷外科雜志,2013,15(3):226-229．

[4] 方耀忠．尺骨鷹嘴截骨入路與肱三頭肌舌狀瓣入路治療肱骨髁間骨折療效觀察[J]．中國矯形外科雜志,2014,22(10):1909-1911．

[5] 謝志新,吳迪,虢新蓮,等．Y形鋼板和雙鋼板經不同置入途徑治療肱骨髁間骨折的比較[J]．中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(17): 3103-3107．

2014-10-13）

（本文編輯：沈叔洪）

317523 臺州市中西醫結合醫院骨科