基層醫院開展腹腔鏡脾切除術治療外傷性脾破裂的探討

于洪武 代偉 張蕓 鄭欣 戴亞偉

基層醫院開展腹腔鏡脾切除術治療外傷性脾破裂的探討

于洪武 代偉 張蕓 鄭欣 戴亞偉

外傷性脾破裂（traumatic spleen rupture，TSR）是腹部常見的疾病之一，開腹脾切除是治療的標準術式。隨著微創外科的發展，腹腔鏡脾切除術治療TSR的報道日益增多，但大多在三級甲等醫院開展。我院2012年7月至2014年7月開展腹腔鏡脾切除術治療TSR 25例，現將手術經驗總結報道如下，并對基層醫院如何安全開展此項手術作一探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 25例患者中男19例，女6例；年齡25～76（47.3±5.2）歲。均為閉合性損傷，其中車禍傷21例，墜落傷4例；合并左側多發肋骨骨折17例，骨盆骨折1例，蛛網膜下腔出血3例；按脾外傷分級標準[1]Ⅰ級9例，Ⅱ級11例，Ⅲ級5例；脾臟包膜下血腫保守治療后患者要求手術3例，急診脾破裂18例，遲發型脾破裂4例。患者術前均行B超或CT檢查明確脾破裂部位及失血量。

1.2 手術方法 予患者全身麻醉，右側臥位45°～60°，取頭高腳低位，穿刺套管位置同常規腹腔鏡脾切除術。首先吸凈腹腔游離積血，予自體血液濾過回輸，用大號吸引器（直徑為1cm）快速吸出脾臟周圍血凝塊以充分暴露脾臟，超聲刀分離脾胃韌帶、胃短動脈；離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶，切割閉合器靠近脾臟離斷脾蒂，最后離斷脾膈韌帶，切除脾臟；脾臟切除后裝袋經臍部取出，清理腹腔后放置脾窩引流管1根。

2 結果

本組患者外傷出血200～1 000（600±78）ml，術中再出血100～500（200±35）ml，自體血液回輸22例，手術時間45～275（160±56）min；術后肛門排氣時間平均35.7h，術后2d開始進食并下床活動。3例Ⅱ級脾破裂患者分離脾蒂時脾動脈受損，出血速度快，予中轉開腹手術；1例Ⅲ級脾破裂患者出血較多，術中血壓不平穩予中轉開腹手術。本組無患者死亡和切口感染。術后出現無癥狀高淀粉酶血癥5例，血淀粉酶均＜300U/L，1周內恢復正常；脾窩少量積液2例，均未處理，4周后復查時積液已吸收。

3 討論

腹腔鏡脾切除術自1991年Delaitre首次成功應用于臨床后，受到臨床醫師的廣泛關注[2]。時至今日腹腔鏡脾切除術已經非常成熟，與開腹手術相比在手術時間、手術并發癥發生率、切口美觀等各個方面均有優勢[3]。以往這項技術常應用于非創傷性的病理脾臟患者，而非TSR患者。目前腹腔鏡脾切除術治療TSR也在臨床上開展，但集中在三級甲等醫院，縣級基層醫院開展得不多，甚至很多醫院至今尚未開展。由于TSR患者首診多在基層醫院，治療的手術方法仍以開腹手術為主，如何在基層醫院安全開展TSR的腹腔鏡治療值得探討。

我們通過臨床實踐認為，在基層醫院開展腹腔鏡脾切除術治療TSR，初期選擇合適的患者非常重要。我們遵循先易后難的原則，如開展早期選擇青壯年（本組25例患者中18例年齡＜45歲）、遲發型脾破裂或Ⅰ級脾破裂患者（遲發型脾破裂或脾臟包膜下血腫者手術難度等同于非創傷脾臟手術），在技術熟練后再開展較嚴重的脾破裂手術（此時安全性會明顯提高，手術時機及中轉開腹時間掌握也會更準確）。

在基層醫院開展腹腔鏡脾切除術治療TSR時應嚴格掌控適應證，我們認為可設定為以下幾點：（1）遲發型脾破裂；（2）脾臟包膜下大血腫，有遲發型破裂風險者；（3）外傷后短時間內（60～120min）未發生失血性休克失代償者；（4）Ⅲ度及以下脾破裂。高齡、心肺功能不全及外傷后早期出現休克者為手術禁忌證。對不能掌控的患者建議開腹手術，以增加醫療安全性。

腹腔鏡脾切除術治療TSR要求在最短時間內完成手術，因此我們主張初期可先采用一級脾蒂離斷術，使用可轉折腹腔鏡直線切割吻合器能很好地按任意角度靠近脾臟切割而不損傷胰腺，值得推薦。在技術水平非常嫻熟情況下考慮行二級脾蒂離斷術[4]。手術中我們發現脾臟破裂口附著凝血塊后出血速度緩慢，并不影響分離韌帶時的手術操作，所以緊貼在脾臟上的血凝塊暫不處理。胃短動脈分離是一級脾蒂手術的關鍵步驟，特別是脾蒂上邊緣一支及韌帶的離斷。我們經驗是脾蒂血管區質軟，上方韌帶質較硬（開放手術時都可以用手感覺到），分離鉗靠近此交界區韌帶側穿透，超聲刀離斷部分韌帶后塑料夾夾閉最下一支胃短動脈即可充分暴露出脾臟上極。注意術前通過胃腸減壓使胃盡量排空，以便術中充分暴露視野；不主張先結扎脾動脈，建議脾蒂一次性結扎離斷。由于TSR患者脾臟較小，沒有成熟腹腔鏡脾切除術經驗者尋找脾動脈時間較長，會增加術中出血量。手術體位建議右側臥位45°～60°，使脾臟暴露充分。術中應視情況而變，堅持“安全第一”的原則，必要時及時中轉開腹手術或手助腹腔鏡下完成手術[5-6]。

[1] 吳再德．外科學[M]．6版．北京:人民衛生出版社,2004:425-426．

[2] 王戈,張洪軍,葉永強,等．腹腔鏡脾臟切除術23例[J]．中國現代普通外科進展,2010,13(11):901．

[3] 孫明生,王平,周啟旭,等．腹腔鏡脾切除術治療外傷性脾破裂的體會[J]．腹腔鏡外科雜志,2010,15(4):283-285．

[4] 王廣義,劉亞輝,呂國悅,等．二級脾蒂結扎速兩步離斷法在腹腔鏡脾切除術中的應用[J]．中華外科雜志,2008,46(19):1457-1459．

[5] 嚴立俊,湯利民,胡志前,等．腹腔鏡技術在外傷性脾破裂中的應用探討[J]．中華肝膽外科雜志,2011,17(4):332-334．

[6] Ailawadi G,Yahanda A,Dimick J B,et al．Hand assisted laparoscopic splenectomy in patients with splenomegaly or prior upper abdominal operation[J]．Surgery,2002,132:689-694．

2014-11-21）

（本文編輯：李媚）

314300 海鹽縣人民醫院普外科