經皮腎造瘺術處理惡性腫瘤所致輸尿管梗阻16例分析

鄧旺龍 陳善群 許良余 徐清偉 郭小勇

經皮腎造瘺術處理惡性腫瘤所致輸尿管梗阻16例分析

鄧旺龍 陳善群 許良余 徐清偉 郭小勇

惡性腫瘤所致雙側輸尿管梗阻、雙腎積水、腎功能不全是泌尿外科醫生需急診處理的問題。惡性腫瘤的進展轉移，尤其對泌尿系統輸尿管的侵犯、壓迫常在短時間內導致雙側輸尿管梗阻并進展為腎功能衰竭，其處理相對于良性疾病所致的輸尿管梗阻要困難得多,如何更好地解除輸尿管梗阻，恢復腎功能，改善患者的生活質量亦是泌尿外科醫生所需思考的問題。近年來我院為惡性腫瘤所致輸尿管梗阻、雙腎積水患者行經皮腎造瘺術解除輸尿管梗阻、恢復腎功能取得了良好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2014年7月我科收治惡性腫瘤所致輸尿管梗阻合并雙腎積水患者16例，其中男4例，女12例,年齡31～77（52.06±11.78）歲。先期行輸尿管支架置入術，再次更換輸尿管支架失敗1例，留置輸尿管支架后腎功能無改善4例；原發腫瘤為宮頸癌10例，直腸癌1例，胃癌1例，結腸癌2例，淋巴瘤1例，前列腺癌1例；雙腎輕度積水10例，一側腎臟輕、中度積水4例，雙腎中度積水2例；曾經手術、放療或化療處理12例；雙側輸尿管下段梗阻13例，雙側輸尿管中上段梗阻3例。術前血肌酐503～1045.0μmol/L，平均 705μmol/L；血尿素氮23.3～47.6mmol/L，平均33.6mmol/L；血紅蛋白47～123g/L，平均93g/L；血鉀＞6.5mmol/L者3例。

1.2 治療方法 所有患者術前均行血尿常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、CT等檢查，若出現血鉀＞6.5mmol/L，或考慮心力衰竭可能的患者先行血液透析治療，中、重度貧血患者輸血糾正貧血。所有患者均取俯臥位，腹部墊高，根據患者術前CT平掃結果均行單側腎造瘺術。選擇穿刺位置，一般以腋后線以外，12肋下或11肋間，穿刺目標選擇腎上盞或腎中盞、后組腎盞，在X線定位下先穿刺進入集合系統，抽取尿液送培養，注入對比劑顯露集合系統，在C臂X線機透視下再調整穿刺目標，對于腎臟輕度積水的患者（B超下腎竇分離擴張寬徑＜2cm），穿刺難度大可在B超結合C臂X線機雙重定位下穿刺，穿刺后留置斑馬導絲，并在斑馬導絲引導下逐步擴展留置F16或F18腎造瘺管，進鏡入腎臟，行腎盂鏡檢，可向輸尿管內插入斑馬導絲，若通過置入至膀胱，可留置輸尿管支架，調整穿刺鞘位置，引流腎造瘺管，確認腎造瘺管引流通暢，雙線縫合固定造瘺管。所有患者均于1個月后更換腎造瘺管，改為同等型號的氣囊導尿管為腎造瘺管，其后每月更換腎造瘺管，查腎功能、尿常規，術后3個月復查雙腎B超了解積水變化情況。

1.3 結果 所有患者造瘺均獲得成功，其中同時置入雙J管2例，術中出血較多2例。夾閉腎造瘺管1～2d后出血停止。所有患者腎功能均得到改善，術后4～20d肌酐水平降至最低值，腎功能恢復正常水平。隨訪中無一例患者出現腎造瘺管脫落及再次腎功能惡化。術后3個月復查雙腎B超，所有患者行經皮腎造瘺側腎積水均比造瘺前減少或已消失。后續行放化療繼續處理原發腫瘤7例，期間腎功能處于正常水平。隨訪3～48個月，其中死亡10例,但無一例因腎功能衰竭而死亡。

2 討論

惡性腫瘤所致雙側輸尿管梗阻可引起腎功能障礙，但此類患者常合并營養不良、低蛋白血癥、惡病質，放療可導致放射性膀胱炎,化療可致血白細胞減少，加重泌尿系感染的機會[1]，這些因素增加了血液透析的困難和危險性[2]，也限制了對原發疾病的進一步治療。因此如能使用簡單快速而又安全的方式解除輸尿管梗阻，恢復腎功能，顯得十分緊迫和重要。惡性腫瘤所致輸尿管梗阻先開始于腫瘤的壓迫，隨著腫瘤進行性生長可浸潤輸尿管壁使得梗阻加重，對于早期腫瘤壓迫引起的輸尿管梗阻，一般可順利行輸尿管支架置入術，但目前輸尿管支架置入術還存在以下問題：（1）輸尿管支架通過管周引流[3]，隨著腫瘤的浸潤和壓迫，可導致置入輸尿管支架困難，置入后引流仍不夠通暢，腎功能恢復不理想，感染也難以控制；（2）盆腔腫瘤可侵犯膀胱三角區及雙側輸尿管下段，從而無法找到雙側輸尿管口而導致置管失敗。以上因素使得輸尿管支架置入術有其局限性，最終需選擇經皮腎造瘺術。

經皮腎造瘺術與輸尿管支架置入術相比較，相對于腎積水的緩解和腎功能不全的恢復更有幫助[4]；本組患者術后腎功能大多能在1周內恢復正常水平，術后復查腎積水緩解或完全消失。此外，經皮腎造瘺術后腫瘤的進展對尿液引流影響不大，腎功能再次惡化可能性小，更換造瘺管可在門診操作，簡單方便。對于年輕患者和預計生存期長的患者，行經皮腎造瘺術后有助于進一步行放化療和其他綜合治療。

對于晚期腫瘤患者術前需做好充分的準備，術中、術后的處理要考慮減少并發癥的發生和提高患者的生活質量。許多患者術前有低蛋白血癥、嚴重貧血，或因腎功能衰竭致心力衰竭、高鉀血癥，術前需通過血液透析、輸血等措施來得以糾正以提高手術的安全性[5]。手術時行局部麻醉簡單安全，本組患者局部麻醉效果滿意，術后恢復快。預防術后可能出現的嚴重并發癥，尤其是大出血，關鍵是選擇合適的穿刺位置，避開血管區。我們的經驗是盡可能選擇中盞或上盞，皮膚穿刺點靠近外側，這樣可以在減少出血的同時防止腎造瘺管脫落，而且患者可平臥位睡眠，不易壓迫腎造瘺管，從而減少腎造瘺管帶來的不適感。由于術中無法從輸尿管置管注入對比劑顯示集合系統，可以結合B超、CT定位，選擇好穿刺位置，腎盞分前后兩組，選擇后組腎盞穹窿部穿刺進入腎集合系統通常可通過腎動脈前后分支之間的無血管區，從而避免損傷血管（采用彩超定位可更加精確地避開血管[6-7]）。腎造瘺管的位置需調整合適，若位置過深可能會導致引流不通暢引起患者疼痛。部分患者從膀胱無法找到輸尿管口，可經腎盂順行置入斑馬導絲留置輸尿管支架[8]，有利于術后腎盂的引流，特別是出血多，需要夾閉腎造瘺管的患者。

綜上所述，對于晚期腫瘤患者的輸尿管梗阻，行經皮腎造瘺術是緩解腎功能不全的可靠方式，綜合考慮患者的特點，嚴格按照規范操作，可以提高患者的生活質量和延長其生存期。

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2014-12-03）

（本文編輯：楊麗）

423000 湖南省郴州市第一人民醫院泌尿外科一區