經導管動脈栓塞治療骨盆骨折合并活動性出血療效分析

繆小兵　盧弘栩　戴永平

經導管動脈栓塞治療骨盆骨折合并活動性出血療效分析

繆小兵盧弘栩戴永平

目的 總結經導管動脈栓塞（TAE）治療骨盆骨折合并活動性出血的療效。方法 分析12例骨盆骨折合并活動性出血患者，經保守治療無效，行單側或雙側髂內動脈造影，明確出血部位后，經導管用明膠海綿顆粒栓塞。結果 12例出血停止，休克癥狀消失，血壓穩(wěn)定上升，無一例死亡。結論 經導管栓塞髂內動脈或其分支治療骨盆骨折合并活動性出血，快速有效，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。

骨盆骨折 活動性出血 動脈栓塞術

骨盆骨折系高能量損傷，出血量大，常合并失血性休克，病死率高。嚴重休克是骨盆骨折死亡的主要原因。骨盆骨折的出血有動脈、靜脈和松質骨髓腔三種來源。通過外固定支架固定及止血、輸血、補液等保守治療，可以較好的解決靜脈出血控制的問題，但合并活動性出血時，效果不佳，血壓不能維持，病死率高。本院對骨盆骨折合并活動性出血的患者，常規(guī)保守治療同時，采用經導管栓塞出血動脈（TAE），療效滿意，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院自2010年5月至2014年5月共收治12例外傷性骨盆骨折合并活動性出血患者，男10例，女2例；年齡 18～60歲，平均 34歲。交通事故6例、重物砸傷4例、高處墜落2例。按照Young-Burgess分類，LCⅠ型1例、LCⅡ型1例、APCⅠ型1例、APCⅡ 型6例、APCⅢ 型2例、VS型1例。術前血壓為（40～90） /（0～60）mmHg （1mmHg =0.133kPa）。急診行動脈造影顯示髂內動脈或其分支動脈出血，其中髂內動脈主干2例，臀上動脈6例，髂腰動脈1例，閉孔動脈3例，再行單側和 （或）雙側髂內動脈主干或分支栓塞術。

1.2手術過程 取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用改良插管技術，局部麻醉下一側或雙側股動脈穿刺，置入5F導管鞘，經鞘插入Cobra導管，行髂內動脈插管或造影，懷疑造影劑從血管外溢，則需進一步行分支動脈選擇性造影，明確出血部位后，微導管超選至出血動脈，用明膠海綿顆粒（2mm×2mm×2mm）栓塞，C臂X線機透視下觀察造影狀態(tài)，盡量勿栓塞不需栓塞的血管，直至造影劑血管外泄現(xiàn)象消失，出血血管血流停止時，表示栓塞術成功。再次造影未見造影劑外溢，明確無側支循環(huán)出血，退出導管。

1.3術后處理 穿刺部位常規(guī)沙袋壓迫止血24h，24h后解除壓迫，下肢肌肉舒縮運動。

2　結果

本組12例行TAE患者，術后休克均得到有效控制，血壓回升至正常，補液量明顯減少。無一例患者死亡。為進一步手術治療骨盆骨折提供了條件。術后隨訪2個月，12例患者未出現(xiàn)臀部劇烈疼痛或臀肌壞死、陽萎等并發(fā)癥。

3　討論

嚴重骨盆骨折治療十分棘手，病死率高，尤其是伴有血流動力學不穩(wěn)定的骨盆骨折患者病死率可達40%～60%［1］，有效及時的止血是搶救患者生命的關鍵，同時為下一步治療特別是手術治療提供條件。

以往認為骨盆骨折出血主要為骨盆骨折斷端滲血，骶前靜脈叢出血，軟組織出血，靜脈血管損傷出血。目前認為骨盆骨折后大量出血主要是傷及了髂內動脈及其分支所致［2］。及時有效控制出血、糾正休克是降低病死率的關鍵。

骨盆骨折活動性出血常用治療方法：（1）紗布填塞：紗布填塞常規(guī)氣管插管全麻下進行，常規(guī)選擇恥骨聯(lián)合上方切口及髂腹股溝切口，將填塞物（無菌紗布）填塞于腹膜外間隙，填塞物直接壓迫髂內動脈分支及骶前靜脈叢，縫合切口皮膚，紗布常規(guī)24～48h內取出或更換。紗布填塞全麻下進行，對心肺功能有一定要求，同時全麻后可能導致血流動力學進一步不穩(wěn)定。開腹手術有損傷腹部盆腔臟器及腹膜可能，創(chuàng)傷大，有感染風險。（2）髂內動脈結扎：該方法技術難度大、創(chuàng)傷大、成功率低（＜42%）［3］，有損傷盆腔臟器可能，髂內動脈分壁支和臟支，壁支分為髂腰動脈、骶外側動脈、臀上動脈、臀下動脈、閉孔動脈。臟支包括膀胱上動脈、膀胱下動脈、子宮動脈、臍動脈、直腸下動脈以及陰部內動脈等。骶正中動脈亦分布于盆部。結扎髂內動脈后對髂內動脈供血的肌肉和臟器有一定影響，同時因髂內動脈側支循環(huán)豐富，單純結扎髂內動脈主干，止血效果不佳，同時手術打開腹膜后間隙，解除腹膜對血腫壓迫填塞作用，會導致進一步出血。直接的外科手術干預和修復骨盆骨折相關的血管以控制出血并非常規(guī)處理。90%的病例為靜脈出血，由于側支循環(huán)的存在，手術探查無意義［4］。

在排除胸、腹部臟器損傷后行血管造影，可以明確診斷和出血部位，然后行出血動脈栓塞術可迅速有效的止血，且安全、創(chuàng)傷小、患者痛苦少。對合并活動性出血的患者，原則上血管造影越早進行越好。目前公認的血管造影指征：（1）腹腔穿刺陰性，排除腹腔內出血。（2）24h內輸血＞4U。48h內輸血＞6U。（3）CT或開腹時發(fā)現(xiàn)巨大腹膜后血腫。應當注意栓塞只對直徑＜3mm的血管有效［5］。本科根據(jù)實際情況總結以下幾點：（1）8～10h輸血量＞2000ml血壓不能維持穩(wěn)定，持續(xù)性下降。（2）傷后腹膜血腫、腰背部血腫迅速增大。（3）骨折整復后足背動脈搏動弱。（4）紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積持續(xù)性下降。（5）出入量統(tǒng)計入量比出量＞3000ml，仍然少尿甚至無尿。以上5條中有任何一條存在，均應行血管造影，當動脈造影發(fā)現(xiàn)造影劑血管外溢現(xiàn)象時，立即做TAE。在行造影治療前維持患者生命體征相對穩(wěn)定很重要，必要時介入呼吸機維持狀態(tài)。另外對部分通過保守治療后血壓暫時穩(wěn)定的患者，不能排除活動性出血可能，需密切觀察，綜合其他指標考慮，防止錯過介入最佳時機。

TAE有如下優(yōu)點：（1）局麻下即可進行：不需行全麻，對患者心肺功能要求低，麻醉后并發(fā)癥少。（2）創(chuàng)傷小，僅股動脈穿刺處有小創(chuàng)口，相對于紗布填塞及髂內動脈結扎，不需開腹且損傷腹盆腔臟器及腹膜風險低，感染風險低，本科12例行TAE患者，無一例發(fā)生感染，恢復快。（3）療效確切：本組12例行TAE的患者，術后休克均得到有效控制，血流動力學穩(wěn)定，無一例死亡。（4）選擇性強：相對于髂內動脈主干結扎，TAE可以先明確具體出血動脈，再行栓塞。如果是髂內動脈分支出血，可以僅栓塞出血動脈，保留髂內動脈其他分支通暢，并發(fā)癥少。

綜上所述，經導管栓塞髂內動脈或其分支治療骨盆骨折合并活動性出血，快速有效，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。

1Suzuki T，Smith WR，Moore EE.Pelvic packing or angiography：competitive or complementary.Injury，2009，40（4）：343～353.

2Lankford A，Senkowski CK.Bilaterai External Iliac Artery Dissections after Pelvic Fracture：Case Report.J Trauma，1999，47（4）：784～786.

3Jara quemada JM.Surgical training in selective pelvic arterial ligation or use of embolization only.AM J Obstet Gyne col，2008，182（1）：252.

4Robert R.Simon，Scott C.Sherman，Steven J.Koenigsknecht，戴國鋒（譯）.急診骨科學.第5版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.244～245.

5胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等，實用骨科學.第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.890～891.

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