預防宮腔粘連的研究進展

于雪（綜述）　呂玲（審校）

預防宮腔粘連的研究進展

于雪（綜述）呂玲（審校）

宮腔粘連（IUA）是指部分或全部的宮腔肌壁和（或）宮頸管閉鎖［1］。1948年Asherman首次報道宮腔粘連＞90%是由宮腔手術操作不當導致子宮內膜損傷所致［2］。目前，治療宮腔粘連的首選方法是宮腔鏡下行粘連分離術（TCRA）［3］。Yu D等［4］研究顯示，3.1%～23.5%的宮腔粘連是宮腔分離手術所致，其中20.0%～62.5%為重度粘連，因此針對宮腔粘連的預防性治療已成為治療宮腔粘連的關鍵。近年來隨著各種診斷性技術的不斷更新，宮腔粘連的確診率明顯提高。

1　正確的宮腔操作可減少粘連的發生

有研究顯示＞90%的宮腔粘連是流產后子宮內膜損傷所致。預防粘連發生的關鍵是正確的宮腔手術操作。因此臨床工作者在進行宮腔操作時應盡量遵循正確的宮腔操作規范以減少宮腔操作帶來的不利影響。正確的宮腔手術操作規范是：擴張子宮頸時使用擴宮管要動作輕柔，按號逐一擴張；不宜過度吸刮子宮以免損傷子宮內膜及基底層；選擇合適的吸引管；進出宮頸口時吸引器不能帶負壓；盡量減少進出宮腔的次數；懷疑宮腔感染時，應積極給予抗生素［5］；有研究認為宮腔操作過程中減少使用電凝及電切可以減少粘連的發生。

2　放置預防粘連的藥物

目前在宮腔操作術后常規放置預防宮腔粘連的藥物用以預防粘連，減輕術后內膜損傷成為一種安全、簡便、經濟有效的方法。隨著生物醫藥學的發展，各種新的生物制劑不斷面世，起到較好的預防粘連的效果。

2.1醫用透明質酸鈉 醫用透明質酸鈉凝膠是近年來廣泛應用于臨床的一種新型天然生物材料，透明質酸鈉是一種線形粘多糖，由N-乙酰葡萄糖胺和葡萄糖醛酸二糖單位反復交連組成［6］。透明質酸鈉凝膠的高分子纖維網絡結構、高粘彈性以及在組織創面修復過程中隔開組織表面，形成保護屏障，透明質酸鈉的這些物理特性顯示出透明質酸的抗炎性，可起到組織創傷的外源性修復作用［7］；透明質酸鈉還可與間質細胞及成纖維細胞胞膜表面具有高親和力的透明質酸結合受體相互作用，使這些細胞定向遷移，可形成一種生物學保護膜，使受傷的內膜組織得到修復。Burns等在1995年、Johns等在2001年相繼證明在盆、腹腔術后在盆腹腔放置醫用透明質酸鈉可顯著減少粘連的發生率。國外研究對透明質酸鈉進行化學修飾形成自交聯透明質酸鈉凝膠，其對受損的宮內膜具有很強的粘附性，在宮腔內停留時間可達72h［8］；何海珍等研究認為，重度宮腔粘連行分離術后于宮腔內放置醫用透明質酸鈉可有效預防再粘連，提高月經改善率和妊娠率［9］。

2.2醫用幾丁糖 醫用幾丁糖，具有顯著的生物相容性和生物安全性［10］，可在受傷局部進行止血，還可抑制成纖維蛋白束的生成，可明顯減少組織因血腫機化而形成的組織粘連［11］。申愛榮等研究認為，重度宮腔粘連切除術的患者宮腔內放置節育環結合醫用幾丁糖凝膠可有效預防再粘連，可使患者恢復正常月經率并提高妊娠成功率［12］。

2.3生長激素 生長激素（GH）是一種肽類激素，在卵巢調節功能方面與其他激素有協同作用，生長激素通過增加卵巢內 IGF-I的合成，增強FSH的生物學效應，可增加體內總體雌激素水平，可使子宮內膜增厚發生增殖期改變［13］。生長激素可間接改善子宮內膜對胚胎組織著床的容受性，從而提高妊娠成功率。朱銘偉等報道3例通過聯合使用HMG+GH治療的難治性子宮內膜反應不良性閉經的患者，通過聯合用藥后子宮內膜的無反應性病理狀態很快得到糾正，均成功獲得妊娠，提示GH對子宮內膜組織的生長有重要作用［14］。

2.4α-糜蛋白酶、地塞米松及慶大霉素 α-糜蛋白酶可使某些脂質水解，因此可使宮腔內壞死組織、積血等溶解吸收，使受損傷的創面得到修復、減輕創面炎癥反應。α-糜蛋白酶與慶大霉素、地塞米松聯合注入宮腔可起到降解蛋白、抗炎、減小粘連的作用［15］。曾華等［16］對宮腔操作術后導致粘連治療的研究顯示宮腔操作術后注入地塞米松、慶大霉素及α-糜蛋白酶等藥物可使粘連導致的周期性腹痛明顯緩解，月經可較快恢復正常周期。

2.5雌孕激素周期治療 雌激素可加速刮宮后裸露區的子宮內膜上皮再生，形成新的子宮內膜結構。臨床上較常見的用藥方法是雌激素補佳樂，口服2片/次，3次/d連用1～3個月或雌孕激素周期療法治療1～3個月，可使損傷后的子宮內膜細胞再生，提高受孕及妊娠的成功率［17］。田秦杰等［18］報道口服補佳樂4～9mg/d或倍美力，2.5mg/d連續用藥3個月后加黃體酮膠囊20mg，3次/d效果更明顯。

3　放置宮內節育器

宮腔操作術后放置宮內節育器（IUD）被認為是有效預防術后粘連的方法，臨床大多習慣宮腔分離術后放置宮內節育器+雌孕激素周期療法，宮腔操術后一般放置3個月同時口服雌孕激素，無生育要求的患者可長期使用［19］。李元宏等研究結果顯示宮腔分離術后1個月單純放置IUD，宮腔粘連二次發生率達54.55%，肌性及結締組織粘連率達40.91%，因此近年來研究認為單純放置IUD效果不如宮腔分離術后放置宮內節育器+雌孕激素周期療法［20］。

4　放置球囊導尿管

宮腔操作術后放置Foley導尿管的充水球囊可在宮腔內起屏障作用，有效分離子宮前后、左右、上下側壁，可顯著減少宮腔粘連的發生。因此目前部分學者認為宮腔術后放置Foley尿管是代替放置宮內節育器的一種新的更安全、更有效的預防術后再粘連的方法［21］；Amer等用宮腔氣囊對50例宮腔粘連患者進行研究，結果表明使用氣囊組術后粘連形成率明顯低于未使用組，差異有統計學意義［22］。

5　羊膜移植

羊膜是一種無血管、淋巴管和神經的組織，不具有抗原性，不引起排斥反應，同時能抑制炎癥反應，阻止新生血管形成并具有機械屏障功能［23］。Amer等［24］將結果顯示宮腔操作術后植入羊膜可明顯減少粘連率，新鮮羊膜植入比干羊膜植入效果更明顯；何全中［25］研究結果顯示進行宮腔操作術時配合羊膜移植對治療宮腔粘連及預防宮腔再粘連效果好，此方法操作簡單，值得臨床推廣應用。

6　可吸收防粘連膜

醫用生物膜即可吸收生物膜，降解產物可被人體完全吸收，目前常用的有透明質酸生物膜、幾丁糖生物膜和聚乳酸等各種人工合成生物膜。醫用生物膜作為一種機械屏障發揮防粘連的作用。近年來醫用生物膜被廣泛應用以預防盆腔、胸腔、中耳、肌腱及神經血管周圍等部位的粘連［26］。

7　干細胞治療

近年來隨著新的生物學技術的發展，國內外專家學者陸續用不同研究方法證實子宮內膜組織中確實存在干細胞，各種不明原因的子宮內膜變薄或宮腔粘連的主要原因可能是子宮內膜干細胞的缺失或減少導致。骨髓間充質干細胞是一類具有多向分化潛能的成體干細胞。移植骨髓間質干細胞目前已被應用于治療多種難治性疾病。但目前骨髓間充質干細胞在治療宮腔粘連方面的相關報道較少，如骨髓間充質干細胞能使損傷的子宮內膜得到修復，必將為宮腔粘連的治療開辟新的領域。GARGETT等［27］于2012年證實成人干細胞具有在人類子宮內膜中高度再生的功能表屬性，成人干細胞可以在體內重建子宮內膜組織，提示其可能用于治療子宮內膜缺乏相關的疾病。劉芳等［28］實驗顯示：骨髓間充質干細胞移植結合雌激素治療宮腔粘連后，可使受損子宮內膜中的腺體數目明顯升高，同時可降低子宮間質纖維化程度，使受損傷的子宮內膜得到修復。該研究表明骨髓間充質干細胞移植結合雌激素治療或可成為治療宮腔粘連新的治療方法；趙靜等實驗研究示：骨髓間質干細胞移植于薄型子宮內膜大鼠體內，可在不同程度上促進子宮內膜細胞新生，修復子宮內膜組織，提示骨髓間質干細胞移植治療薄型子宮內膜的可行性；子宮內膜組織中的BrdU陽性表達細胞，可使移植于子宮內膜組織中的骨髓間質干細胞遷移到受損傷的局部組織，或成為治療薄型子宮內膜的原因之一；骨髓間質干細胞移植到大鼠子宮內膜后，大鼠子宮內膜組織中生長因子及抑炎因子表達上調，而促炎因子表達下調，提示移植入體內的骨髓間質干細胞很有可能通過自身分化或旁分泌或免疫調節機制促進薄型子宮內膜的修復［29］。

8　小結

近年來在世界范圍內宮腔粘連的發病率明顯提高，治療宮腔粘連的主要目的是盡量恢復正常的月經規律，減輕痛經，提高妊娠成功率，并改善疾病階段，宮腔粘連治療的關鍵點是預防IUA分離術后的再度粘連。宮腔鏡檢查和治療是目前診斷治療的金標準，可使輕中度宮腔粘連的治療成功率得到明顯改善，但重度宮腔粘連的治療仍存在一定的難度，盡管目前國內外對預防宮腔操作術后宮腔粘連的發生，提出多種預防方法，但目前為止，仍缺乏一種絕對有效的預防粘連的方法，本疾病未來的研究應集中于子宮內膜細胞再生及各種生物新材料對內膜粘連的應用效果，或成為有效預防宮腔粘連的新手段。

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29趙靜.骨髓間充質干細胞移植治療薄型子宮內膜的實驗研究.長沙：中南大學，2013.

310053 浙江中醫藥大學第二臨床醫學院 （于雪）

310005 浙江省新華醫院（呂玲）