冠心病合并糖尿病行冠脈搭橋術后并發癥的觀察及護理

陳朝紅　李雪蘋　陳艷麗　林愛玲

冠心病合并糖尿病行冠脈搭橋術后并發癥的觀察及護理

陳朝紅李雪蘋陳艷麗林愛玲

我國患冠心病（CHD）的患者大約有200萬，而且呈逐年上升趨勢。CHD治療最有效的手段是冠狀動脈旁路移植術（CABG），達到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質量及延長壽命的目的［1］。糖尿病（DM）是CHD的高危因素之一，其能引起主動脈、冠狀動脈、腎動脈等大動脈的粥樣硬化性病變，延長手術創口愈合，增加術后創口感染幾率。2011年1月至2013年1月本院收治冠心病合并糖尿病患者78例，均擇期在體外循環下行CABG，現將術后并發癥的觀察及護理報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者78例，男47例，女31例；年齡46～78歲，平均年齡62.54歲。有冠心病史1～9年。心功能根據美國紐約心臟病學會（NYHA）的心功能分級［2］：Ⅱ級21例、Ⅲ級39例、Ⅳ級18例。選擇性冠狀動脈造影顯示：單支血管病變12例、雙支血管病變31例、＞3支血管病變35例。所有患者均合并2型糖尿病，病程1～12年，應用藥物控制血糖52例、胰島素控制血糖26例；其中合并高血壓病29例，患者術前血糖及血壓控制良好。

1.2治療 本組患者均擇期在全身麻醉體外循環（CPB）下行CABG，移植血管為胸廓內動脈29支、橈動脈11支，其余應用大隱靜脈，搭橋根數1～4根；手術時間3.5～8.5h，平均5.6h。體外循環時間92～162min，平均101.1min；主動脈阻斷時間53～122min，平均93min。術后氣管插管＜24h拔除53例、24～48h拔除16例、＞48h拔除9例。72例術后當天胸管引流量282～974ml。術后當天測血糖7.9～23.6mml/L，當血糖＞11.0mmol/L時使用胰島素24U+0.9%氯化鈉注射液50ml持續靜脈微泵注射控制血糖，定時監測血糖變化。

1.3結果 本組患者術后出血6例，其中4例經魚精蛋白中和肝素后胸液量減少；2例經補充血容量、二次開胸探查止血治療好轉。術后下肢創口感染9例，其中7例經創口換藥，遵醫囑應用抗生素后感染控制，另外2例下肢創口未愈，轉燒傷科行清創植皮術后順利出院。肺部感染5例，經抗生素治療后控制良好。肺部損傷11例，通過治療和護理患者順利脫機。急性腎功能衰竭10例，予白蛋白針和呋塞米針替代治療后好轉。急性精神障礙13例，通過給予鎮靜、抗精神病藥物治療后恢復正常。術后隨訪1～2年，除2例患者出院后出現下肢創口感染，于出院后2～3周再次入院，其余患者均未再發生創口感染、心肌梗死等嚴重并發癥。

2　并發癥的觀察和護理

2.1出血 由于患者術前多使用阿司匹林、波立維、低分子肝素鈉針等抗凝藥物、術中大量使用肝素液及未徹底的止血易引起術后出血。因此術后要嚴密觀察和記錄心包、縱隔和胸腔引流管的引流量、顏色、性狀。胸腔手術后從胸腔引流管引流出血液量持續超過100ml/h，提示有內出血［3］；術后當天要擠壓和記錄引流管1次/15min，＞24h可30～60min擠壓和記錄引流管1次，及時發現術后出血和有效預防術后引流管堵塞、扭曲。早期過高的血壓易引起血管吻合口出血、誘發或加重左心力衰竭。血壓過低，可影響心、腦、腎等重要器官的灌流，因此術后將血壓維持在100～120/60～90 mmHg（1mmHg=0.133kPa）。為確保血壓在預控范圍內和保持冠狀動脈灌注，防止冠脈痙攣，術后遵醫囑予硝酸甘油針微泵維持。術后滲出較多，輸入單采血小板和白蛋白針。

2.2肺部損傷 肺部損傷可能是多種損傷因素綜合作用的結果。這些因素包括非體外循環（CPB）的因素：全麻、手術本身的創傷、胸膜裂開；CPB相關因素：血液成分與CPB管道非生理性的人工界面的接觸、肝素及魚精蛋白的使用、低溫、心肺缺血-再灌注、肺通氣停止［4］。體外循環下CABG術后肺部損傷主要表現為：肺不張、肺水腫、肺通氣量降低、急性肺損傷。對于此類患者需適當延長機械通氣時間，4～6h監測動脈血氣分析，根據結果及時調解呼吸機各參數。遵醫囑常規應用糖皮質激素、烏司他丁以減輕體外循環引起的肺損傷；積極使用強效、廣譜抗生素，預防和控制肺部感染。另外術前應積極禁煙，控制呼吸道炎癥。對于肺水腫嚴重者，可應用強心利尿藥，控制輸液量、嚴密監測左房血流動力學變化。拔出氣管插管后鼓勵患者咳嗽咳痰，遵醫囑予霧化吸入3次/d，作好胸部物理治療。

2.3感染 糖尿病患者在整個圍術期均處于應激狀態，其并發癥發生率和病死率較無糖尿病患者上升50%。糖尿病影響傷口愈合，感染并發癥增多［5］。術后感染成為冠心病合并糖尿病患者行CABG的嚴重并發癥之一。因此如何控制和調節好圍術期血糖成為治療和護理的重點之一。患者入院后即遵醫囑測三餐前后指尖血糖，將空腹血糖控制在4.4～6.7mmol/ L，餐后血糖控制在6.7～8.3 mmol/L。術后患者返回心臟監護室后立即抽取靜脈血檢測血糖。如血糖＞11.0mmol/L，使用胰島素24U+0.9%氯化鈉注射液50ml持續靜脈微泵注射，用量一般在0～15ml/h，測指尖血糖1次/1～2h，根據測得的血糖值調節胰島素微泵用量；拔除氣管插管患者進食后，監測指尖血糖1次/4h。本組患者術后第五天血糖漸穩定，于術后2～6d停用胰島素微泵注射，改為皮下注射胰島素或口服降糖藥，監測三餐前后血糖。術后常規監測肛溫變化，注意觀察痰液量、色、性狀；嚴格無菌操作，患肢用5%聚維酮碘溶液消毒2次/d，為減輕患側肢端水腫和促進靜脈回流可用軟枕抬高患肢20° ～30°，避免長時間站立和行走，禁忌翹腿或盤腿以免創口裂開。

2.4急性腎功能衰竭 體外循環下心臟手術中有眾多因素可導致術后腎臟功能的損害，急性腎功能衰竭（ARF）是CPB心臟直視手術的嚴重并發癥，預后極差。文獻報道CPB后ARF發生率高達2%～5%，病死率為20%～60%［6］。因此，術前要盡早發現具有發生AFR傾向的患者，避免使用腎毒性藥物，糾正腎功能不全。術后嚴密監測腎功能，注意觀察尿量變化，定期監測血肌酐、尿素氮、尿比重的變化。遵醫囑使用血管活性藥物和利尿劑。根據血壓和尿量的變化調節血管活性藥物，正確使用微泵，禁忌按壓快進按鈕，提倡“泵泵對換”，避免血壓忽高忽低。對于因血容量不足而引起的尿量減少，應及時經靜脈補充液體入量，遵醫囑予白蛋白針和呋塞米針替代治療。

2.5神經系統損傷 患者動脈血管粥樣硬化使CABG手術過程中腦血管微血栓形成危險性增加。CABG時低灌注時間延長可能導致患者缺血損傷危險上升，尤其是老年患者和并發糖尿病等疾病者［7］。臨床表現為神經心理功能測試異常，認知功能缺陷，甚至昏迷、腦卒中，部分患者可出現短暫的肢體功能障礙。為保護中樞神經系統術前應合理飲食，控制血糖、血壓水平正常，改善心腎功能。術后應嚴密觀察患者意識、雙側瞳孔大小及對光反射情況；記錄清醒時間；正確評定四肢肌力，及早發現神經系統并發癥，盡最大可能采取積極治療措施。

3　討論

CABG是外科治療冠心病的有效手段，其延長患者的生命，提高患者術后生活質量。由于CABG涉及體外循環、低溫麻醉、腦保護等一系列問題，其術后并發癥較其他手術突出，病死率高。術后患者易出現創口感染、手術切口愈合不佳、神經系統損害等各種并發癥。但是通過術后嚴密的心臟監護，對高危因素進行分析和評估，采取積極有效的預防措施，及時發現和處理術后并發癥，大多數并發癥是可以及時控制和治療的，從而有效提高手術成功率，延長患者壽命。

1吳孟超，吳在德.黃家駟外科學.北京：人民衛生出版社，2008.2283.

2葛均波，徐永健.內科學.北京：人民衛生出版社，2014.163.

3陳孝平，汪建平.外科學.北京：人民衛生出版社，2013.2104.

4董培青，楊璟，劉鋒等.體外循環損傷與保護.北京：人民衛生出版社，2007.5.

5陳孝平，汪建平.外科學.北京：人民衛生出版社，2013：101.

6董培青，楊璟，劉鋒等.體外循環損傷與保護.北京：人民衛生出版社，2007：6.

7錢潔，車琳，申遠，等.冠狀動脈旁路移植術與認知功能變化.上海精神醫學，2010，22（1）：56.

325000 溫州醫科大學附屬第一醫院心胸外科