醫學人文與共情

文/郭莉萍 魏繼紅 李晏鋒 李 菡

學者視點

醫學人文與共情

文/郭莉萍 魏繼紅 李晏鋒 李 菡

醫學人文素質在醫學實踐中的落腳點就是共情能力。借助敘事醫學與平行病歷的理論和方法，北大醫學部開展共情教學實驗，利用醫學人文的理論指導醫學生醫學人文素質的培養。

醫學人文 共情 同情 平行病歷

引言

醫學人文之于醫學的重要性現已無需贅述，醫學教育者和臨床工作者更關心的是如何踐行“醫學人文”。但“醫學人文”這一概念本身具有多重涵義：其一是“醫學人文精神”，是指對人的終極關懷和對生命的敬畏；二是“醫學人文關懷”，意指生物醫學研究和臨床實踐中的善行；三是“醫學人文學”，即從各自視角探究醫學本質的人文社會學科的學科群；四是“醫學人文素質”，是踐行善行的能力1。善行在生物醫學研究中體現為嚴格遵守倫理原則和法律規范，在臨床實踐中則體現為良好的醫患關系，體現在患者對就醫過程的滿意。可以認為，醫學人文在醫學實踐中的落腳點就是培養醫學人文素質，從而使得醫務工作者滿懷對生命的敬畏和對人的關懷并有能力去實踐善行，完成從知到行的飛躍，而醫學人文學就是這一飛躍的翅膀。但醫學人文學本身又是一個繁復龐雜的學科群，培養醫學人文素質的切入點在哪里呢？筆者認為要從培養共情能力入手。美國醫學院協會(Association of American Medical Colleges)把共情能力（Empathy，也譯為“同理心”）的培養作為醫學教育的目標之一2。研究顯示，醫生的共情能力可以大幅提高患者滿意度、增加患者的用藥和治療依從性、提高臨床效果、增進醫生的職業滿足感3-5，在就醫過程中節約時間和費用6；共情能力高的醫學生，其學業表現和臨床勝任力也好7；同時，自感就醫過程中沒有得到醫生足夠的關心和共情的患者更有可能進行醫療訴訟8；共情甚至被認為是當代醫療衛生工作者必需的一種美德，是一種道德要求9。

“共情”（德文為Einfühlung）一詞最早由德國心理學家西奧多?利普斯(Theodor Lipps)于1907年提出，他認為在人際關系中，一個觀察者會想象性地感知并經歷被觀察者的生理應激反應10。繼心理學之后，哲學、倫理學、社會學、社會人類學、神經科學、美學、媒體研究、護理學、社會工作等等學科也加入了共情研究的行列；但是，關于共情的定義多種多樣，至今尚未有被廣泛接受的、唯一權威的定義。美國社會心理學家Daniel Batson把文獻中對共情的定義總結為以下8種：知曉另一人的內心狀態；以相應姿態回應另一人的姿態；感知他人之所感；把自己投射到他人的境遇中；想象另一人是如何思考和感覺的；想象處在他人的視角該如何看待問題；看到他人的痛苦感到沮喪；同情正在經受痛苦的人11。從這些定義中，我們可以看出，共情其實包含有想象和理解他人視角的認知能力，以及感受他人所感并顯現同情的情感能力兩個方面。

共情與同情

談到醫療衛生實踐中的共情，就不可避免地涉及到同情(Sympathy)。雖然二者有相似之處，但在病人照護方面，人們還是傾向于把二者區分開來，認為共情是“理解病人內心的經歷和視角、以及表達這種理解的認知能力”12；同情是“進入他人情感的行為和能力”，而共情是“不必進入他人情感而理解他人的能力”3。醫務工作者擔心，對每個病人都投入情感會導致情感疲勞，有礙客觀判斷，也有悖于專業精神；而共情則是一種認知能力，是對病人的理解，故而不會有這種危險13。此外，共情是站在患者的角度來想象患者處境并理解患者視角，與患者站在相同的高度；而同情往往是站在高于被同情者的角度，可憐那個處于不幸中的人，是一種居高臨下的姿態，不利于醫患權力的平衡。因考慮到同情可能會帶來負面影響，醫務工作者強調要與患者保持客觀的距離14，或嚴格區分共情與同情，強調同情并不是好的健康照護中的必要因素15。但是有研究表明，共情和同情并不能獨立于彼此，二者的相關系數為0.4512；也有學者認為，某種形式的同情，即所謂“職業性關心”(Professional concern)是好的健康照護中的必要因素13。

上面提到，美國醫學院協會把共情能力的培養作為醫學教育的目標之一，這也就回答了“共情是否可教”的問題16，至少說明共情能力是可以培養的，而培養共情能力的理論依據和方法仍然離不開醫學人文學。北京大學醫學部選擇了敘事醫學為理論、電影以及敘事醫學中的平行病歷(Parallel chart)書寫為手段來培養醫學生的共情能力。敘事醫學是美國哥倫比亞大學內外科醫學院麗塔?卡倫創造的醫學人文新形式，是由具有“敘事能力”的醫務工作者實踐的醫學，而敘事能力是“認識、吸收、解釋并被疾病的故事所感動的能力”。敘事醫學的三個要素是關注、再現和歸屬，即清空自我，專心傾聽患者，理解患者的觀點和立場，這是共情的第一步；醫務工作者必須再現他所看到和聽到的，沒有再現就沒有感知，關注就不可能實現，而再現的手段是書寫；通過關注患者、書寫患者的故事并在此過程中得以感受患者所感、理解患者視角；關注和再現螺旋上升為醫患之間的歸屬關系，體現為更準確的診斷、更有效的醫療和患者對就醫過程的滿意。醫務工作者得以審視自己這一過程中的行為、思想，理解患者，從而與他們產生共情。

“平行病歷”相對于高度格式化和標準化的醫院病歷，就是“用平實的語言書寫你的病人”。對于平行病歷，卡倫只告訴學生如下內容：每天你們都要在臨床病歷上書寫關于每一位患者的病情，你們自己清楚地知道要寫的內容以及格式……如果你的患者因前列腺癌即將離世，也許這會讓你想起自己的爺爺，他在去年夏天死于同一種疾病。所以，每當你走進這位患者的病房，你就會觸景生情而落淚，你不能將其寫入臨床病歷中，因為這不符合規定。但是我會讓你把它寫下來，寫在其他地方，那就是寫到平行病歷上面17。

敘事醫學的理論從另一個側面論證了共情的重要性；寫作也被證明有助于理解事件的意義，對健康、人的生物學活動、情感、行為都有積極的影響18, 因此敘事醫學為我們提供了共情能力培養的有效工具。

北京大學醫學部的共情教學實驗

北京大學醫學部于2013—2014學年度對50名選修“西方文化與影視欣賞”的一年級臨床專業研究生進行了為期12周的共情能力培養干預型教學。教學過程的第一部分是學生自行觀看3個影片《聞香識女人》(Scent of A Woman)《劍俠風流》（First Knight）和《皇家俱樂部》(The Emperor’s Club)，課上教師指導學生對影片進行討論，此后學生以小組為單位口頭報告對影片的理解，3個影片的主題分別是共情、愛和正直。教學過程的第二部分是教師與學生共同研讀討論關于共情和同情的文章，以便學生了解共情和同情的區別與聯系，消除學生對共情的抗拒，認識共情的益處。為了使學生可以更好地理解電影《聞香識女人》中盲人弗蘭克的行為思想，教師還組織學生進行角色扮演，兩兩一組輪流扮演盲人，由同伴攙扶上下樓梯。通過這一“共情游戲”，學生驚奇地發現，當自己眼睛看不見的時候，更愿意自己抓住同伴的手，而不是讓同伴抓住自己的手，因為主動權在自己手里感到心安。教學過程的第三部分是教師簡單講解敘事醫學理論，讓學生了解平行病歷，翻譯哥倫比亞大學醫學生的平行病歷，自己寫作兩個平行病歷，與小組同學分享自己所寫的平行病歷，并由教師點評。在分享過程當中，我們特別注意要求學生朗讀自己的平行病歷，小組成員傾聽，而不是閱讀復印的平行病歷，因為敘事醫學實踐表明，能夠傾聽同事的人更愿意傾聽患者。

在干預型教學開始之前以及結束之后，我們都用杰斐遜醫生共情量表(Jefferson Scale for Physician Empathy, 以下簡稱JSPE)讓學生自測了共情水平，有效前測和后測問卷分別是90%（45/50人）和80%（40/50人），年齡中位數分別為24.80和25.13。學生均簽署了知情同意書，愿意參加此次研究，并同意將自己所寫平行病歷公開或發表。JSPE共包含20個選項，采用李克特7級量表，其中10個為正向評分（如“我試著像病人那樣去思考，以便為他們提供更好的照護”），另10個為反向評分（如“因為人都是不同的，所以我幾乎不可能從病人視角思考”），滿分為140分。

我們采用T檢驗（SPSS19.0）對前測和后測數據進行了顯著性差異分析。干預前和干預后JSPE的全樣本（不分性別）結果表明，干預后較干預前，共情值差異雖不顯著（P＞0.05），但共情值的總分均值有小幅提升（111.14 vs 113.90），且其標準差有所下降（17.61 vs 11.13）；女生后測JSPE的總分均值有所上升(110.12 vs 115.54)，其標準差也有所下降(18.97 vs 12.05)，但男生后測JSPE的總分均值稍有下降（113.70 vs 110.86），其標準差也略有下降（14.21 vs 9.23 ）。

雖然前測和后測學生的共情值并沒有顯著性差異，男生甚至還出現了小幅下降，但是全樣本的均值及最低值都有所提升。此外，我們對實驗對象并沒有制定什么納入排除標準，選修這門課程的學生全部進入本研究，這可能也在一定程度上影響了本研究的結果。但是我們仍然認為我們的共情干預教學是有效的，因為眾多研究已經顯示，醫學生和住院醫師在成長的過程中，其共情能力是下降的19，但是這些學生的共情水平經過12周的干預總體上得以提升；如果類似的干預可以持續，它至少可以成為一支對抗共情能力下降的力量。此外，男生共情能力的小幅下降促使我們反思區分共情和同情的做法——或者“某種形式的同情，即職業性關心”13也應該是我們關注的？

結語

醫學人文從理論到實踐的過程就是利用醫學人文的理論指導醫學人文素質的培養過程。大量的研究表明，醫學人文素質在醫學實踐中的落腳點就是共情能力。借助敘事醫學的理論和方法，北大醫學部進行了培養醫學生共情能力的干預型教學，雖然作為一個研究我們沒有得到漂亮的數據，但是教學過程圍繞共情展開，學生受益匪淺。醫學生們對平行病歷顯示出超出我們想象的熱情，他們歡迎這些可以探討工作中“非醫學”內容的機會，這也提醒醫學教育者，在醫學生的成長過程中，他們也需要教師和高年資的醫生與他們共情，如果他們的困惑和痛苦有人理解，他們才可以更好地理解病人。

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/ 北京大學醫學人文研究院