輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結石63例

劉 磊

（河南省周口市中醫院泌尿外科，河南周口466000）

輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結石63例

劉 磊

（河南省周口市中醫院泌尿外科，河南周口466000）

目的：探討輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結石的臨床效果．方法：回顧性分析經尿道輸尿管硬鏡治療輸尿管上段結石63例患者的臨床資料．結果：手術成功率為90．5%，手術時間為（32±15）min．4例因輸尿管中上段迂曲嚴重未到達結石部位，其中2例留置雙J管后行ESWL治療，結石排出，2例行經皮腎微造瘺鈥激光碎石．2例因輸尿管狹窄嚴重中轉開放輸尿管切開取石．術后1月復查，一次性碎石成功率88．9%．結論：采取輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結石是一種安全有效的手術方法．

輸尿管硬鏡；鈥激光；輸尿管上段結石

0 引言

隨著腔內泌尿外科的發展，輸尿管硬鏡治療輸尿管下段結石已是首選治療手段，但對于輸尿管上段結石的處理，有多種治療方法，如ESWL、輸尿管鏡碎石、MPCNL、腹腔鏡取石、開放手術取石等［1］，本研究對2012-06／2015-01我科收治的輸尿管上段結石患者63例行輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療，效果滿意，報道如下．

1 資料和方法

1．1 一般資料 本組患者63例，男33例，女30例，平均年齡（35±12）歲，病史2 d～3年，結石大小約為（0．8±0．6）cm×（0．7±0．5）cm．其中6例ESWL后多發輸尿管結石，術前泌尿系彩超、IVP、泌尿系CT顯示均伴有不同程度腎盂分離，42例有1～5次體外沖擊波碎石史．

1．2 手術器械 選擇德國Wolf F-8．0／9．8輸尿管鏡、美國科醫人鈥激光機（60W）、COOK公司套石籃、斑馬導絲等．

1．3 手術方法 有效控制尿路感染后，采取椎管內麻醉或插管全麻后，取結石位，使用德國Wolf F-8．0／9．8輸尿管鏡，找到輸尿管管口后在斑馬導絲或F-3輸尿管導管引導下進鏡（注意灌注泵壓力）．見到結石后置入鈥激光纖維，能量設定在1．0～1．5 J／8～12 Hz，根據結石情況隨時調整，灌注壓力不能過大，保持視野清晰為宜，一般從結石邊緣開始，由下至上將結石粉碎至1～2 mm水平，伴有輸尿管狹窄沿外側壁線性切開．輸尿管息肉碎石結束后鈥激光切除，必要時留置套石籃固定結石，防止結石上移進入腎盂．碎石滿意后，在斑馬導絲指引下留置F-5雙J管，退鏡，留置尿管．術后2 d，復查KUB，明確結石殘余及雙J管位置，3 d后拔除尿管，1個月后拔除雙J管．

1．4 術后評估 術后4周，復查KUB及泌尿系彩超，明確腎盂分離情況及結石殘留情況，以結石消失或結石≤3 mm、患者無癥狀為臨床碎石成功．

1．5 統計學處理 使用SPSS17．0統計軟件進行統計學處理．

2 結果

63例患者中，56例采取椎管內麻醉，7例插管全麻．2例患者因輸尿管迂曲嚴重進鏡困難改行輸尿管切開取石．4例因重度腎盂分離、輸尿管迂曲嚴重，進鏡至輸尿管中段未能到達結石部位，其中2例在斑馬導絲指引下留置雙J管成功，后結合ESWL碎石，拔除雙J管后結石順利排出，2例行經皮腎微造瘺鈥激光碎石．57例手術成功，手術成功率為90．5%，手術時間為（32±15）min，無明顯出血、穿孔、輸尿管撕脫等并發癥．術后1個月復查彩超及KUB，一次性碎石成功率為88．9%（56／63）．1例因腎盂分離嚴重，部分結石進入腎盂，結合ESWL碎石2次．術后3月隨訪，患側腎盂分離明顯減輕．

3 討論

輸尿管鏡技術的發展以及碎石裝置的不斷進步，為輸尿管上段結石的治療提供了新的捷徑．輸尿管上段結石隨呼吸有一定的擺動，因而術中碎石難度和損傷輸尿管的幾率均高于下段結石［2］．氣壓彈道“撞擊式”碎石方式治療輸尿管上段結石碎石率較低，結石容易上移進入腎盂．鈥激光碎石的原理是光熱反應引起瞬間高能量波，被結石吸收后產生高溫，導致結石碎裂，適用各種成分結石的治療［3］，鈥激光具有組織穿透度淺（＜0．5 mm）的優點，可用于精確的外科切割和止血．高能脈沖式固體激光，脈沖持續時間僅為0．25 ms，遠小于組織的傳導熱時間（1 ms），在如此短的時間內，激光的峰值功率高達10～20 kW，對周圍組織熱損傷小［4］，鈥激光這種“爆裂式”碎石方式對輸尿管上段結石處理更具優勢．

本研究認為，輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結石有以下幾個要點．①輸尿管口進鏡：一般在斑馬導絲或F-3輸尿管導管指引下，灌注壓一定不能過大，以視野內可看到導絲為宜，灌注壓過大可導致結石上移，到達結石部位時發現結石已進入腎盂．向近端進鏡時，若視野尚清晰，可不沖水．②輸尿管迂曲：輕度迂曲可在輸尿管導管或斑馬導絲引導下進鏡，一般可到達結石部位；重度迂曲可囑助手在患側，一手置于患者腹部，一手置于患者腰背部，用手掌將腎臟盡量向頭側推壓，使輸尿管伸直，同時根據鏡下所見輸尿管鏡方向，向腹側或背側、內側或外側推壓，切忌暴力進鏡，否則有輸尿管穿孔風險．肌松藥物應用對輸尿管迂曲進鏡是很重要的．本組中采取插管全麻患者7例均手術成功，因樣本量小，未行統計學處理，有待進一步研究．有報道稱全麻具有結石易粉碎、術中易操作、結石返回腎臟幾率小等優勢［5］．③碎石中體位：碎石過程中應采取頭高腳低位，盡可能減少結石進入腎盂，同時術中可予以呋塞米針20 mg靜推．④碎石過程中，水壓過大有結石上移風險，因輸尿管不通，結石粉末可導致視野不清，我們使用F-5輸尿管導管內套鈥激光纖維，這樣可形成回路，有利于保持視野清晰．對嵌頓時間較長結石，黏膜水腫加重，加上輸尿管息肉形成，不當操作會引起局部輸尿管黏膜損傷．碎石一般先從結石邊緣起，采用小能量高頻率，以減少組織損傷［6］．⑤套石籃應用：一旦套石籃通過結石后，盡可能在視野內將其打開，過度打開套石籃有損傷輸尿管黏膜的風險，故有時無需將結石套牢，阻礙結石不上移即可．⑥小息肉一般可不做處理，結石排出后可自行消退，處理較大息肉應在結石充分粉碎后進行，以輸尿管通暢為宜，不必過分燒灼息肉根部，以免穿孔或術后狹窄．

綜上所述，在熟練掌握輸尿管硬鏡操作技術的前提下，采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結石是一種安全、有效的方法．

［1］那彥群，孫 光．中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］．北京：人民衛生出版社，2009：183-189．

［2］Mariappan P，Tolley DA．Endoscopic stone surgery：minimizing the risk of post-operative scpsis［J］．Curr Opin Urol，2005，15（2）：101 -105．

［3］Hyams ES，Monga M，Pearle MS，et al．A prospective，multi-institu-tional study of flexible ureteroscopy for proximal ureteral stones smaller than 2 cm［J］．J Urol，2015，193（1）：165-169．

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［5］彭 偉，高小峰，孫穎浩，等．不同麻醉方法下輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的比較［J］．臨床泌尿外科雜志，2007，22（6）：423-425．

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Reports ofureteroscopicholmium laserin treating 63 casesof upper ureteral calculi

LIU Lei
Department of Urinary Surgery，Zhoukou Traditional Chinese Medicine Hospital，Zhoukou 466000，China

AIM：To evaluate the clinical effect of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in treating patients with upper ureteral calculi．METHODS：Clinical data of 63 cases（33 males and 30 females）of upper ureteral calculi treated by ureteroscopic holmi-um laser lithotripsy were analyzed retrospectively．The size of the stones were（0．8±0．6）cm×（0．7±0．5）cm．RESULTS：The overall success rate of operation was 90．5%，and the average operation time was about（32±15）min．There were 4 cases failed to reach the location of calculi due to upper ureteral circui-ty．Among them，2 cases received ESWL therapy with retained double J tube，and other 2 cases were given minimally invasive percutaneous nephrolithotomy treatment．Besides，there were 2 cases referred to open surgery due to ureteral stenosis．One-month postoperative review showed that the success rate for one-time treatment was 88．9%．CONCLUSION：To treat upper ureteral calculi by ureteroscopic holmium laser lithotripsy is safe and effec-tive．

ureteroscope；holmium laser；upper ureteral calculi

R693+．4

A

2095-6894（2015）05-059-02

2015-04-06；接受日期：2015-04-25

劉 磊．碩士，主治醫師．研究方向：泌尿外科、基本技能應用．Tel：0394-8279672 E-mail：9557066＠qq．com