三分支主動脈弓覆膜支架治療Ⅰ型主動脈夾層動脈瘤療效觀察

賀繼剛 李洪榮 桂龍升 丁英龍 沈振亞★

三分支主動脈弓覆膜支架治療Ⅰ型主動脈夾層動脈瘤療效觀察

賀繼剛 李洪榮 桂龍升 丁英龍 沈振亞★

目的 探討應用鎳鈦記憶金屬三分支主動脈弓覆膜支架滌綸人工血管治療I型主動脈夾層的臨床療效。方法 60例Ⅰ型主動脈夾層患者行手術治療。術中放置三分支主動脈弓覆膜支架。結果 本組患者無死亡。未出現腦損害癥狀，無喉返神經損傷。手術時間、體外循環時間、低體溫下停循環時間、術后止血時間、術后心包、縱隔引流液比傳統弓部人工血管置換術均明顯減少。結論 應用三分支主動脈弓覆膜支架滌綸人工血管治療I型主動脈夾層動脈瘤效果確切，簡化了術式，值得進一步推廣應用。

Ⅰ型主動脈夾層 三分支主動脈弓覆膜支架 外科手術

Ⅰ型主動脈夾層動脈瘤，由于其常累及主動脈弓三個重要分支（無名動脈、左頸總動脈及左鎖骨下動脈），且從弓部發出的血管分支供血器官非常重要，故主動脈弓部病變一直被公認為血管外科微創腔內修復術的“雷區”［1］。作者應用主動脈弓三分支支架治療I型夾層動脈瘤60例，取得良好效果。報道如下 。

1　臨床資料

1.1一般資料 2010年4月至2014年6月收治的Ⅰ型主動脈夾層動脈瘤60例。男37例，女23例；年齡48～74歲。發病距手術時間9～20d。合并高血壓52例、二瓣化畸形4例、梅毒性主動脈炎1例、主動脈瓣中重度關閉不全3例。夾層破裂口位于升主動脈47例、弓部及弓降部13例。單純主動脈竇部擴大48例，主動脈竇部擴大合并主動脈瓣中重度關閉不全11例，主動脈竇部無擴大1例。全組患者均有胸背部疼痛。

1.2材料 應用鎳鈦記憶金屬支架被覆滌綸人工血管：無名動脈直經 16mm、14mm、12mm，相對應左頸總動脈、鎖骨下動脈直徑14mm、12mm、10mm，長23～26mm的三分支支架血管，以適當間隔縫接于弓部支架血管主干上，弓部主干及對應于遠端降主動脈直徑30mm /26mm，28mm /24mm，26mm /22mm；弓部長度 5～6cm，近心端長度10cm（可以修剪），遠端象鼻長度 8～10cm。

1.3方法 在全麻插管深低溫停循環下以seldinger技術分別行股動脈及股靜脈插管。另以seldinger技術行右側腋動脈插管，與左股動脈插管并列入體外循環管路。胸骨正中切口建立體外循環，上腔靜脈插管，與股靜脈并行引流。先阻斷腋動脈插管，經左股動脈開始體外循環，在距無名動脈處以絲帶牽引，置主動脈阻斷鉗。縱行切開升主動脈，分別經左、右冠狀動脈直接持續灌注心臟停搏液后，心臟停跳。行主動脈瓣成形術或瓣膜置換術。在升主動脈距冠狀動脈開口2cm處向兩側橫形切開，取人工血管，以4-0prolene行升主動脈近端吻合。本組患者因竇部擴張均未超過5cm，竇部無夾層破口，而行主動脈竇成型術（“三明治”法行主動脈壁加固手術）。降溫至16℃后，將左股動脈轉流改為右腋動脈轉流，取頭低位，在無名動脈遠段阻斷后，開放升主動脈阻斷，經升主動脈近端口置入主動脈弓分叉支架，支架主體位于主動脈弓，三個分叉支架分別在直視下置入無名動脈、左頸總動脈及左鎖骨下動脈。在無名動脈根部近側1cm處向兩側橫形切開升主動脈，以4-0prolene將主動脈弓分叉支架近端與主動脈弓近端血管壁一并與人工血管遠端行端端吻合，完成前經人工血管穿刺排氣。吻合完成后，開放無名動脈阻斷鉗。并經人工血管插管，將腋動脈灌注轉為升主動脈順行灌注。

2　結果

本組患者無一例死亡。無一例出現腦損害癥狀，無喉返神經損傷，手術時間、體外循環時間、低體溫下停循環時間、術后止血時間、心包、縱隔引流液較傳統的弓部人工血管置換術均明顯減少。術后出現消化道潰瘍1例、呼吸功能障礙1例，治療后痊愈。出院前復查雙源CT：支架貼壁滿意，支架部位真腔恢復率及支架部位，假腔消失或血栓填充率均為100%。術后隨訪至今自述患者無癥狀、無并發癥再入院。

3　討論

1999年，Inoue等［2］報道通過自制的帶三個分支支架血管進行主動脈弓重建的病例。操作時采用股動脈入路，支架型血管上的三個分支有導引導絲，圈套器從各分支血管進入主動脈后將各牽引導絲引出體外，從而將各分支引入相應的血管，然后分別釋放支架型血管的各分支及主體，達到完全重建主動脈弓的目的。Inoue支架型血管是多分支支架型血管理念下的典型設計。但由于人體主動脈弓及弓上分支血管在解剖上存在較大的個體差異，因此這種一體多分支支架型血管的設計與制作必須嚴格個體化，在臨床應用中受到極大限制。其次帶多側孔的支架型血管，是基于Cook公司生產的腹主動脈帶側孔的支架型血管設計理念，制作用于重建主動脈弓的器材［3］。同樣是根據病變條件個體化設計出不同側孔的位置和大小。應用時將各側孔朝向各頭臂血管開口，釋放后再分別經各側孔放入導絲進入頭臂血管內并對其進行腔內重建。John Anderson醫生曾成功的完成了這種手術［4］。但因操作復雜，條件要求高，同樣限制了其臨床應用。作者自2010年4月以來采用鎳鈦記憶金屬三分支主動脈弓覆膜支架滌綸人工血管，克服了介入放置支架的不足，取得了良好的治療效果。通過本組患者實踐，作者認為：（1）本術式明顯簡化了主動脈弓部的手術方式，減少吻合口、縮短手術時間。（2）因吻合口少，術后吻合口滲血減少。（3）因避免游離主動脈弓部，明顯減少對喉返神經損傷的可能。（4）低體溫下停循環時間減少，一方面有利于腦保護，減少并發癥；另一方面有利于血小板等凝血因子的保護，術后引流液及輸血減少，有利于患者術后恢復。（5）因采用手術方式放置支架，支架近端與主動脈弓近端血管壁與人工血管遠端吻合，減少并發癥，如I型內瘺、支架移位、支架安放入假腔、支架造成的夾層（醫源性夾層）。（6）該方法明顯縮短手術時間，一般無需行選擇性腦灌注。而股動脈插管有利于減少總手術時間。但本組患者為慎重，均采用經腋動脈插管順行灌注。（7）該方法經觀察對急性、慢性動脈夾層均可適用。除了以上優點外，需要注意：（1）術前可采用造影或64排雙源CT檢查測量主動脈主干直徑、三分支直徑、三分支之間的間距。一般所放支架直徑需＞20%測量直徑。三分支之間須有一定的間距。必要時可以根據患者需要進行定制。（2）術中安放支架后，如果表現出Ⅱ型內瘺，無需處理，因采用的是鎳鈦記憶金屬支架，當患者復溫后，體溫達37℃時，支架可自行張開，嚴密壓迫假腔。（3）本組患者常規行右心耳內轉流術，可有效避免術后長時間止血。（4）術畢開放前，需行人工血管插供血管恢復順灌。有力于支架充分展開，防止出現Ⅱ型內瘺。（5）術后常規應用降壓藥物控制血壓。

目前國際上出現了一種新型一體兩分支覆膜支架治療主動脈夾層動脈瘤，較目前常見的三分支主動脈覆膜支架，其定位更加準確，更易釋放。現已進入臨床前動物試驗，相信在不遠的將來，即可應用臨床［5～7］。

綜上所述，該方法治療I型主動脈夾層動脈瘤效果確切，明顯簡化了主動脈弓部術式，值得進一步推廣研究。但本組病例數量較少，隨訪時間較短，其長期效果尚需進一步觀察。

1 黃連軍，孫立忠，朱俊明，等.帶膜血管內支架置入治療胸主動脈夾層.中華心血管病雜志，2004，32（2）：141～143.

2 Inoue K， Hosokawa H， Iwase T， et al. Aortic arch reconstruction transluminally placed endovascular branched stent graft. Circulation，1999， 100（4）： 316～321

3 Stefano Nazari， Expandable device type Ⅲ for easy and reliable approximation of dissection layers in sutureless aortic anastomosis. Ex vivo experimental study. Interact CardioVasc Thorac Surg 2010，10（3）：161～164.

4 Anderson JL， Adam DJ， Berce M， et al. Repair of thoracoabdominal aortic aneurysms with fenestrated and branched endovascular stent grafts. J Vasc Surg， 2005，42（4）： 600～607.

5 van Bogerijen GH； Auricchio F； Conti M， et al. Aortic hemodynamics after thoracic endovascular aortic repair， with particular attention to the bird-beak configuration. J Endovasc Ther，2014， 21（6）：791～802.

6 Oikonomou K； Katsargyris A； Ritter W， et al. Endovascular management of chronic post-dissection aneurysms. Ann Cardiothorac Surg，2014，3（3）：307～313.

7 Chiu P； Lee HP； Venkatesh SK， et al. Anatomical characteristics of the thoracic aortic arch in an Asian population. Asian Cardiovasc Thorac Ann，2013， 21（2）：151～159.

Object To explore the use of coated nickel-titanium shape memory alloy metal aortic arch stent stent with three branches for the treatment of type I aortic dissection. Method From April 2010 to June 2014，20 cases of type I patients undergoing aortic dissection surgery were retrospectively reviewed. Three branches of the aortic arch stent was placed during the operation. Result This group of patients had no mortality. No cases of brain damage symptoms，recurrent laryngeal nerve injury occurred； the operative time，cardiopulmonary bypass time，deep hypothermic circulatory arrest time，postoperative time to stop bleeding，postoperative pericardial and mediastinal drainage fluid were reduced compared with the aditional arch graft replacement surgery. Conclusion This method exact treatment of type I aortic dissection effect，greatly simplifi es the surgical procedures，it is worth to further promote research. But the small number of cases and follow-up time are not enough，the long-term effects requires further validation.

I type A aortic dissection Three branches of the aortic arch stent

650032云南省第一人民醫院心臟大血管外科（賀繼剛 李洪榮 桂龍升）215006 蘇州大學附屬第一醫院心臟大血管外科（丁英龍 沈振亞）