心臟手術后應激性精神障礙1例

肖海峰，高昌俊，孫緒德

（第四軍醫大學唐都醫院麻醉科，陜西西安710038）

·短篇報道·

心臟手術后應激性精神障礙1例

肖海峰，高昌俊，孫緒德

（第四軍醫大學唐都醫院麻醉科，陜西西安710038）

心臟手術；體外循環；圍術期心理；應激性精神障礙

1 病例報告

患者，男，55歲，主因“間斷心慌、胸悶、氣短伴雙下肢水腫5年，加重10月”于2014-05-14入院．患者緣于2009-06出現胸悶、氣短、雙下肢水腫，心臟彩超示：室間隔缺損（膜周部）、全心擴大．2013-08起癥狀加重，曾多次住院治療．為尋求手術治療，患者再次入院．既往史：2001年因外傷致肋骨骨折．入院查體：口唇發紺，頸靜脈怒張，肝肋下約4橫指，輕壓痛，脾肋下可及．雙下肢凹陷性水腫．心尖搏動位于左鎖骨中線外約4 cm處，心前區可聞及Ⅱ級收縮期雜音，心音低鈍．心電圖提示：心房纖顫，頻發室早．心臟彩超提示：室間隔缺損（膜周部），肺動脈高壓（約91 mmHg），室水平雙向分流；肺動脈瓣輕度狹窄并關閉不全；三尖瓣關閉不全；二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣大量返流．

診治經過：入院后完善相關檢查，糾正心衰，并給予營養支持治療，于6月6日15時在全麻體外循環下行“室間隔缺損修補術、二尖瓣機械瓣膜置換術、三尖瓣環縮術”．手術歷時4．5 h，主動脈阻斷時間74 min，術后患者被送入重癥監護室．于6月7日12時拔除氣管導管．6月7日21時擬肌注地西泮促使患者入睡，患者搶奪并丟棄注射器，經反復講解治療的重要性，患者拒絕接受鎮靜劑治療，表露出過度關注病情，擔心被迫害，情緒激動，異常煩躁，話語較多，哭泣流淚，無正常的認知功能，其愛人進入ICU勸說無效，反而辱罵愛人，擔心家人不管自己．為限制患者活動，四肢給予約束帶固定，并有專人看護，給予強制鎮靜治療，效果并不理想．6月8日請精神科醫師會診，認為患者經歷心臟手術，結合患者癥狀，考慮為“應激性精神障礙”，給予“奧氮平、鹽酸帕羅西汀”控制精神癥狀．6月10日精神癥狀好轉，神志清醒，思路清晰，無再發作．經積極治療，患者康復出院．

2 討論

術后應激性精神障礙，是指術前無精神異常的患者術后短時間內出現大腦功能紊亂，持續數小時至數周，表現為認知、情感、行為和意志等不同程度的障礙，有強烈恐懼感，精神興奮或抑制，具體發病機制尚不清楚，一般認為是多因素綜合作用的結果．Pugsley等［1］認為，體外循環以及相關的操作可導致微栓子形成，引起腦損傷以及精神障礙．Bruggemans［2］通過研究也認為，體外循環對腦功能有一定的損害．Gao等［3］通過研究指出主動脈阻斷時間是術后精神障礙的獨立危險因素，導致低灌注的發生．心臟手術時，外周可產生大量炎癥因子，隨血流進入腦組織．郭浩翔等［4］認為外周和中樞神經系統，中樞和免疫系統之間交流引起的中樞炎癥參與術后認知功能障礙的發生．該患者手術歷時4．5 h，主動脈阻斷時間74 min，在同類手術中，時間較長，對腦功能的影響不可忽視．

據Hudetz等［5］的一項研究表明，有創傷后應激障礙史的患者在體外循環下接受冠狀動脈手術可能特別容易發生術后精神功能障礙．該患者雖然未接受冠狀動脈手術，但同樣接受了體外循環條件下心臟手術．患者既往有摔傷史，致肋骨骨折，傷后曾有精神運動性抑制的表現，日后患者回憶外傷史，仍心有余悸，患者在一定程度上存在創傷后應激障礙，這與Judith等的研究結果具有相似之處．Schelling等［6］的一項研究表明，心臟手術后在ICU期間，記得創傷事件的患者更容易患精神障礙．

有研究認為精神障礙是心臟手術后主要并發癥之一，但通過查閱文獻發現，發生急性應激性精神障礙的還很少見，從圍術期心理角度研究手術與應激性精神障礙相關性的文獻還沒有見到．該患者出院時曾給醫生講述，當他進入手術室后看到陌生的環境，產生了恐懼感，擔心術后能不能安全活著，當時患者并未告訴醫務人員．結果患者術后第1日出現情緒激動，擔心被迫害，哭泣流淚，辱罵妻子，擔心家人不管自己，患者的認知功能完全紊亂，可以看出術前恐懼這一特殊的情緒變化對患者產生了重要影響，而且患者清醒后也證實術前恐懼心理對自己的精神產生了重要打擊．精神障礙一旦發生，將嚴重威脅患者生命安全．

治療方面，目前無特殊治療方法，首先應從圍術期各個環節入手，盡量降低對機體的損傷，發現各種危險因素．應激障礙一旦發生，應綜合治療，吸氧、補充能量、維持內環境穩定、保持生命體征平穩、充分鎮痛及鎮靜等．該例患者生命體征尚平穩，化驗檢查無明顯異常，可以排除心、腦、肝、腎等重要器官器質性障礙，請精神科醫師會診后，給予奧氮平、鹽酸帕羅西汀控制精神癥狀，同時給予適當心理說服，逐漸好轉．值得注意的是，該患者在進入手術室后出現了嚴重的恐懼心理，且既往有外傷史，通過分析，可以認為是精神障礙的重要誘因．為解決術前患者心理緊張，麻醉醫師術前訪視患者時，要詳細詢問病史，應進行精神心理評估，發現患者可能存在的心理問題，正確解答患者提出的問題．向患者重點講述安全性，向家屬講述安全與風險并存．患者進入手術室后，常規監測心率、血壓，根據心率、血壓變化也可能發現潛在問題．麻醉醫師要注意患者的心理變化，與患者取得良好溝通，及時發現異常情況，轉移患者注意力．該患者進入手術室后，看到手術室陌生環境，精神開始緊張，對手術產生了恐懼感．如果與患者溝通交流及時，鼓勵患者樹立信心，對緩解患者緊張情緒可能會有幫助．也可適當提前給予鎮靜藥物，讓患者處于安靜狀態，對避免術后應激性精神障礙的發生有一定幫助．

綜上所述，本例患者發生術后應激性精神障礙是綜合作用的結果，但患者既往外傷史及術前恐懼心理值得引起我們注意，可以開展進一步研究，探討術前心理因素與應激性精神障礙的相關性來指導臨床工作．尤其對有創傷后應激障礙及心理波動大的患者要引起足夠重視．術前要及時發現各種危險因素，采取多種方法預防應激性精神障礙的發生是問題的關鍵所在．

［1］Pugsley W，Klinger L，Paschalis C，et al．The impact of microemboli during cardiopulmonary bypass on neuropsychological functioning［J］．Stroke，1994，25（7）：1393-1399．

［2］Bruggemans EF．Cognitive dysfunction after cardiac surgery：Patho-physiological mechanisms and preventive strategies［J］．Neth Heart J，2013，21（2）：70-73．

［3］Gao L，Taha R，Gauvin D，et al．Postoperative cognitive dysfunction after cardiac surgery［J］．Chest，2005，128（5）：3664-3670．

［4］郭浩翔，金立民，崔常雷，等．炎癥對老年患者術后認知功能障礙影響的研究進展［J］．中國老年學雜志，2012，32（22）：5081-5083．

［5］Hudetz JA，Gandhi SD，Iqbal Z，et al．History of Post-traumatic Stress Disorder Is Associated With Impaired Neuropsychometric Per-formance After Coronary Artery Surgery［J］．J Cardiothorac Vasc Anesth，2010，24（6）：964-968．

［6］Schelling G，Richter M，Roozendeal B，et al．Exposure to high stress in the intensive care unit may have negative effects on health-related quality of life outcomes after cardiac surgery［J］．Crit Care Med，2003，31（7）：1971-1980．

《轉化醫學電子雜志》征訂啟事

《轉化醫學電子雜志》是經國家新聞出版廣電總局批準，中國人民解放軍總后勤部主管，第四軍醫大學出版社主辦，唐都醫院承辦的以光盤（CD-ROM）附紙質導讀形式公開發行的醫學電子專業學術期刊（月刊）．圖文聲像并茂，報道信息容量大，具有很強的互動性．以全國各級醫療機構臨床醫護工作者、醫教科研人員及醫藥衛生管理者為主要讀者對象，開展學術交流，服務軍隊和地方醫學事業發展．設置的欄目有專家視野（述評）、基礎與轉化醫學、預防與轉化醫學、生物醫學工程與轉化醫學、臨床與轉化醫學、短篇報告、醫學教育、綜述、轉化醫學動態與咨訊、轉化醫學多媒體課件等．

本刊為月刊，大16開，170頁，每月最后一日出版．中國標準連續出版物號：ISSN 2095-6894，CN 61-9000／R．每期定價20元（含光盤和紙質），全年定價240元．可向編輯部訂閱．編輯部地址：陜西省西安市灞橋區新寺路569號第四軍醫大學唐都醫院《轉化醫學電子雜志》編輯部；郵政編碼：710038；聯系電話029-84778169；傳真：029-84778169．

R473．6

B

2095-6894（2015）05-169-02

2015-03-12；接受日期：2015-03-24

肖海峰．E-mail：enlist2001＠163．com