危重癥手足口病的臨床特征與治療

李伶芝 韋翊★ 王凱

危重癥手足口病的臨床特征與治療

李伶芝 韋翊★ 王凱

目的 探討危重癥手足口病的臨床特征及治療方法。方法 回顧性分析危重癥手足口病患兒56例的臨床特點、實驗室及影像學檢查、治療方法及轉歸。結果 56例中發熱和皮疹是最主要的癥狀，神經系統均有不同程度受累，起病到病情急劇惡化的平均時間為（3.1±1.38）d。49例外周血白細胞升高，以中性粒細胞升高為主。血糖＞8.3mmol/L39例、肝功能ALT升高29例、CTn-I升高42例、腦脊液白細胞升高29例，以淋巴細胞升高為主。病原學檢查以EV71感染為主。經綜合治療，20例治愈出院，36例院內死亡或自動出院死亡。 結論 危重癥手足口病主要發生在＜3歲嬰幼兒，以神經系統感染為主，病情進展迅速，病死率高，早期發現、及時干預是降低病死率的關鍵。

手足口病 腸道病毒感染 臨床特點 治療結果

手足口?。℉FMD）是一種由腸道病毒感染引起的兒童急性傳染病，一年四季均有發生，以夏季多發。該病有自限性，絕大多數輕癥患兒＜1周痊愈，但少數危重癥患兒病情進展快，病死率高，主要死亡原因為腦干腦炎、神經源性肺水腫和循環衰竭［1］。本文回顧性分析2010年1月1日至2013年12月31日56例危重癥HFMD患兒的臨床特征及治療。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組56例危重癥患兒，診斷均符合衛生部《手足口病診療指南2010年版》標準［2］，且臨床分期均＞Ⅲ期。其中男41例，女15例；年齡均＜5歲，平均年齡（19.1±12.49）個月。危重癥發病時間主要集中在4～9月，高峰期6～8月，與HFMD發病高峰時間分布一致。以2010年危重癥例數最多，近年來溫州市危重癥HFMD發病有下降趨勢。

1.2臨床特征 （1）發熱和皮疹：發熱和皮疹是最普遍的癥狀。56例危重癥HFMD中，55例出現發熱癥狀，體溫＞39℃占92.9%；體溫＞38.5℃持續＞3d占75%，發熱平均持續時間（4.6±2.14）d。危重癥HFMD常以發熱為首發癥狀，58.9%的患兒發熱在皮疹之前。56例均出現皮疹，其中2例入院時無皮疹，入院后2～3d出現。皮疹分布部位以足手最多見，其次為臀口，膝肢體等不典型部位少見。皮疹平均持續時間（5.1±4.31）d。（2）伴隨癥狀與體征：56例均有不同程度神經系統受累，從起病至病情突然加重的平均時間（3.1±1.38）d。最多出現的癥狀和體征為病初神軟、嘔吐、不同程度的昏迷、呼吸困難、發紺、肺部濕啰音、心率快、血壓異常，其中BP＞130mmHg21例，20例入院平均＜6.7h出現頑固性低血壓。合并癥：肺水腫、肺出血47例、腦干腦炎36例、循環衰竭36例、并發遲緩性癱瘓16例。

1.3輔助檢查 （1）外周血檢查：WBC升高49例、WBC正常6例、WBC下降1例；血糖＞8.3mmol/L39例、ALT升高29例、尿素氮、肌酐升高7例、CTn-I升高42例、肌酸激酶（CK）升高21例、B型腦利鈉肽（BNP）升高25例、CRP升高27例。（2）腰穿腦脊液檢查：其中CSF白細胞數升高29例，以淋巴細胞升高為主。（3）X線胸片檢查：兩肺滲出性改變39例，右肺滲出5例、正常7例，右肺氣胸1例，未發現心影增大。（4）MRI檢查：其中腦干信號異常9例、脊髓信號異常5例（頸髓3例、胸髓2例）、大腦半球信號異常2例、有腦室系統擴大2例。（5）心電圖檢查：其中竇性心動過速9例、室上性心動過速4例、室性心動過速3例、心律不齊、室性早搏各1例。（6）病情穩定的14例患兒行腦電圖檢查，重度異常1例、中度異常1例、輕度異常1例，其余11例均正常。（7）病原學檢測：EV71陽性41例、CA16陽性2例、不明病原13例。

1.4治療方法 本組均按衛生部危重癥HFMD診治指南進行治療。包括監測呼吸、心率、血壓、經皮測血氧飽和度（SpO2）等。具體方法：（1）控制顱內高壓、限制入量，靜脈注射甘露醇及甘油果糖。（2）抗病毒治療，利巴韋林10～15mg/（kg·d），合并細菌感染時給予抗生素治療。（3）當明確有腦干腦炎、肺水腫時，給予大劑量甲潑尼龍10～20mg/（kg·d），靜脈注射人體丙種球蛋白，總量2g/kg，分2d注射。（4）根據血壓、循環變化選用血管活性藥物米力農、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等。（5）存在呼吸困難、發紺、SpO2下降時行氣管插管機械通氣治療。（6）對癥治療：降溫、鎮靜、止驚、保護腦細胞，補充維生素，糾正水電解質失衡及酸堿平衡紊亂，糾正貧血，采用鼻飼及靜脈營養等綜合措施。

1.5統計學方法 應用SPSS l7.0軟件。計量資料采用表示，計數資料進行頻數描述。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

住院1h～148d，平均（17.1±25.43）d。行氣管插管機械通氣治療49例，機械通氣時間1h～28d，平均（5.3±7.22）d。13例患兒院內死亡，入院后平均6.7h出現頑固性低血壓，不易糾正，后因循環衰竭而死亡。23例病程中出現心跳驟停復蘇后或頑固性低血壓不易糾正，家屬放棄治療自動出院，電話隨訪出院后均死亡。20例治愈出院，其中5例不能自主呼吸，行氣管切開，8例遺留有不同程度的肢體癱瘓。

3　討論

HFMD可由多種病原體感染引起，其中以EV71、CA16最常見。EV71屬小RNA病毒科，其感染較為兇險，易發生腦膜炎、腦干腦炎、神經源性肺水腫、遲緩性癱瘓、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等并發癥［3］，病死率高。危重癥HFMD與嬰幼兒體內保護性抗體水平低有關［4］，也可能與患兒不完善的免疫系統有關。發熱和皮疹是HFMD最常見的兩大癥狀［5］，由于危重癥患兒早期多出現中樞神經系統受累，因而首發癥狀為發熱，持續高熱不退預示病情可能加重。皮疹多出現在發熱以后，且分布不典型，給早期診斷帶來困難。判斷危重癥病例的早期臨床征象，是降低HFMD病死率的關鍵，出現以下情況可作為HFMD危重癥病例神經系統受累的早期征象［6］：（1）年齡＜3歲。（2）體溫＞39℃，持續＞3d。（3）神經系統表現為嗜睡、嘔吐、抽搐、肢體無力等。（4）血糖＞8.3mmol/L。（5）外周血WBC＞17.5×109/L。

危重癥HFMD多由EV71感染所致，本組危重癥患兒中EV71陽性41例，提示EV71是導致危重癥HFMD主要病原。尸檢證實腦干是EV71最常侵犯的靶器官［7］。腦干炎癥導致交感神經過度興奮，大量兒茶酚胺類物質釋放，機體處于應激狀態，使外周血WBC、血糖明顯升高，但腦脊液白細胞水平的高低及CRP水平與病情輕重關系不明顯。腦干損傷一直被認為是發生肺水腫的主要原因，但研究發現有腦干損傷并非均發生肺水腫［8］，目前認為各種炎癥因子的釋放，改變了肺毛細血管膜滲透性，參與肺水腫的發生。本組有腦干腦炎而未發生肺水腫患兒6例，均在發現腦干腦炎后及時給予大量甲潑尼龍、人丙種球蛋白治療，抑制了炎癥反應從而阻止肺水腫的發生。肺水腫患兒早期給予機械通氣，使直接死于肺水腫患兒減少，主要死亡原因為循環衰竭。危重癥HFMD的循環衰竭不能用心源性休克或感染性休克來解釋，尸檢證實，HFMD患兒肺部、心臟無明顯炎癥及壞死［9，10］，不能用肺部或心臟的病變來解釋循環衰竭。目前認為循環衰竭繼發于腦干部位的損傷［11］。本組56例危重癥患兒均有不同程度神經系統損害，發生循環衰竭均有腦干腦炎，與上述觀點一致。

目前危重癥HFMD無特效治療方法，主要是綜合對癥治療。甘露醇、人丙種球蛋白、糖皮質激素是主要的治療措施。人丙種球蛋白被證實對體溫控制、減輕神經系統癥狀及肺水腫、縮短病程有積極作用［12］。糖皮質激素的使用目前仍有爭議，急性應激狀態下內源性糖皮質激素分泌不足，需補充一定量的外源性糖皮質激素以穩定心腦等主要器官的功能及調節代謝參與免疫反應。但Lin等［13］提出激素不能降低危重癥患兒的病死率，且有較大副作用，建議慎用。并發肺水腫、呼吸衰竭的患兒應早期氣管插管機械通氣治療，本組49例患兒行機械通氣治療，對改善肺水腫有一定的幫助。然而部分危重癥HFMD病情急劇進展，即使經上述搶救仍無法成功。

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