關節鏡下Ⅰ期重建修復膝關節多韌帶損傷療效觀察

孫景東 盧云 龔泰芳 于云翔 劉小濤 陳文

關節鏡下Ⅰ期重建修復膝關節多韌帶損傷療效觀察

孫景東 盧云 龔泰芳 于云翔 劉小濤 陳文

目的 觀察關節鏡下Ⅰ期重建治療膝關節多發韌帶損傷的臨床療效。方法 2008年6月至2013年9月膝關節脫位合并多韌帶損傷患者15例，傷后2～4周采用關節鏡下重建前后交叉韌帶或有限切開修復后內側結構或后外側結構的手術方式，按Lysholm膝關節評分評價療效。結果 本組15例，術后隨訪13～36個月，平均17.2月，末次隨訪所有患者均無膝關節伸直受限，膝關節屈曲活動度：術后3個月（87.6°±3.2°），術后6個月（121.6°±11.3°）。術后1年Lysholm膝關節評分（83.2±2.7）分與術前（27.5±5.6）分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 關節鏡下Ⅰ期重建及部分切開修復治療膝關節多韌帶損傷，能有效恢復膝關節功能及關節穩定性。

膝關節 關節鏡 前交叉韌帶 后交叉韌帶 重建

膝關節多韌帶損傷為膝關節較為嚴重的高能量損傷，車禍傷多見，多發生膝關節脫位或一過性脫位-復位損傷，可合并膝關節周圍骨折及腘窩血管、神經損傷，半月板、關節軟骨損傷。損傷波及的韌帶包括前交叉韌帶（ACL）、后交叉韌帶（PCL）、內側副韌帶（MCL）、外側副韌帶（LCL）、后外側角（PLC）及后內側角（PMC）。≥2條損傷稱為多韌帶損傷。作者關節鏡下Ⅰ期手術重建修復膝關節多韌帶損傷患者15例，取得良好效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組15例，其中男10例，女5例；年齡21～45歲，平均30.5歲。均為單膝損傷，其中左膝6例、右膝9例。致傷原因：車禍傷11例、運動傷3例、高空墜落傷1例。ACL+PCL+MCL損傷7例、ACL+PCL+MCL +PMC損傷5例、ACL+PCL+ LCL損傷1例、ACL+PCL+ LCL+PLC損傷2例。合并內側半月板損傷5例、外側半月板損傷1例、軟骨損傷3例。排除合并血管神經損傷及關節內及關節周圍嚴重骨折者。患者入院后急性脫位者給予手法復位，所有患者均行石膏托或下肢支具固定。本組4例車禍外傷患者合并腦外傷或其他臟器損傷，以搶救生命為主，行傷肢固定，病情好轉后再進行專科治療。

1.2方法 本組15例均于傷后2～4周進行手術，術前在麻醉狀態下對傷肢再次進行仔細的檢查，對患肢韌帶損傷程度做進一步判斷。常規行連續硬膜外麻醉或+蛛網膜下腔麻醉，患者取仰臥位，患肢膝關節置于固定架上，常規消毒、鋪巾，行膝關節前內、前外側入路置入關節鏡器械，常規探查關節腔，檢查髕股關節及軟骨損傷、PMC損傷及MCL撕裂情況，探查ACL、PCL損傷、內外側半月板撕裂及損傷情況，檢查后外側復合體損傷。合并半月板紅區及紅白區撕裂視情況破裂＞1cm給予縫合術，破裂＜1cm給予破裂創面新鮮化處理，白區及部分紅白區損傷行半月板成形術。負重區軟骨損傷給予微骨折處理。（1）ACL+PCL重建：取用單根同種異體肌腱加單側半腱肌+股薄肌或雙側半腱肌+股薄肌作為重建材料。直徑≥7mm，長度11～14cm。先PCL后ACL順序行單束解剖重建，一般選擇較粗的一條韌帶重建PCL。重建PCL股骨側用可吸收擠壓螺釘或endobutton固定，脛骨側用intrafix或可吸收擠壓螺釘固定；重建ACL股骨側采用rigitfix或endobutton固定，脛骨側采用intrafix或可吸收界面擠壓螺釘固定。檢查重建韌帶的張力、穩定性及是否合并股骨髁間窩撞擊，合并髁間窩撞擊者行股骨髁間窩成形。（2）MCL及PMC修復：MCL股骨止點撕脫骨折行帶線錨釘固定撕脫骨折，MCL中部斷裂者錨釘固定股骨止點韌帶加強縫合；合并內側半月板關節囊撕裂，帶關節囊縫合半月板，后內側關節囊緊縮縫合。（3）LCL及PLC修復：本組1例為LCL自腓骨頭撕脫骨折，行撕脫骨折片固定；2例LCL+PLC損傷，行切開另一側自體半腱肌腱或一半腓骨長肌或同種異體肌腱重建PLC及腘腓韌帶。

1.3術后處理 術后患肢行活動支具固定于屈膝15°位，＜48h行損傷韌帶周圍間斷冰敷，＜48h拔除引流管。術后第二天開始患肢股四頭肌等長收縮鍛煉、踝泵訓練及髕骨推移鍛煉，術后14d拆線，術后3周在0～30°進行膝關節主動屈伸功能鍛煉，以后每周增加約30°，術后6～8周經鍛煉患肢屈曲≥120°，繼續佩戴支具至術后8～10周，術后3個月可逐漸從事日常活動，術后6個月可試行慢跑訓練，避免患肢劇烈剪切、扭轉動作，術后1年可從事輕體力勞動及無對抗適度體育活動。

1.4統計學方法 采用SPSS 17.0軟件。計量資料以表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

本組15例均獲得隨訪，隨訪時間13～36個月平均17.2月。15例患者均未發生切口及關節內感染、骨筋膜室綜合征、移植物排斥反應等嚴重并發癥。術后隨訪所有患者均無膝關節伸直受限，膝關節屈曲活動度術后3個月（87.6° ±3.2° ），術后6個月（121.6°±11.3°）。術后1年隨訪Lysholm 膝關節評分平均（83.2±2.7）分與術前（27.5±5.6）分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。末次隨訪15例患者中13例Lachman試驗＜Ⅰ度，2例Lachman試驗Ⅱ度，外翻應力試驗3例Ⅰ度，1例有膝關節不穩的主觀癥狀，其余患者均能滿足基本日常生活要求。

3　討論

3.1手術時機選擇 關于膝關節多韌帶損傷的手術時機的選擇，目前尚無統一定論。由于多韌帶損傷屬于高能量損傷，大多合并膝關節脫位，有血管、神經損傷可能，Boisrenoult等［1］報道膝關節脫位并發血管損傷幾率為7.5%～14%，動脈血管損傷造成的急性缺血延遲治療，手術后截肢率達10%，因此對合并血管損傷的患者早期的治療以搶救生命及保留肢體為主，損傷韌帶需Ⅱ期重建治療。Fanelli等［2］認為手術時機的把握應該根據開放或閉合損傷情況、血管損傷情況、膝關節穩定性、皮膚及軟組織條件、以及半月板、關節面軟骨、關節周圍骨質、關節囊和韌帶損傷程度而定。早期手術利于辨別關節內結構，但發生術后關節內纖維化的幾率較高，加重關節內滑膜炎，而且早期手術由于側副韌帶及關節囊未得到早期修復，水腫及炎癥更易導致關節僵硬和粘連的發生。對于無急診手術指征的多韌帶損傷，大多數學者主張延期手術治療或Ⅱ期手術重建。谷守濱等［3］認為在傷后3～4周行韌帶重建手術較合適。此時膝關節周圍炎癥和腫脹已消退，關節囊及滑膜組織及側副韌帶得到部分修復，為行關節鏡手術重建創造了有利條件。目前關于Ⅰ期手術還是分期手術治療仍存在爭議，不管是Ⅰ期手術還是分期手術，均有報道，且取得了優良的治療效果［4～7］。Riku H等［8］認為對于復合韌帶損傷，Ⅰ期重建特別是ACL、PCL的聯合重建可以最大限度的恢復膝關節穩定性，且在恢復膝關節穩定性和旋轉功能方面優于分期重建。

3.2移植物的選擇 目前關于交叉韌帶移植物的選擇及移植物的固定方式尚無統一標準，一般根據臨床經驗及費用選擇移植物［9］。自體移植生物材料是首選的修復重建材料，自體股薄肌+半腱肌為交叉韌帶重建材料的首選，但也存在加重患膝周圍組織損傷及加大患膝不穩定因素的缺點。自體骨-髕腱-骨重建PCL能提供足夠的強度，韌帶的愈合可靠，但亦存在因髕韌帶缺損、局部髕韌帶瘢痕化和脂肪墊纖維化等導致髕腱攣縮而引起髕前痛和髕骨軟化等缺點。膝關節多韌帶損傷，自體肌腱常不能夠滿足韌帶重建材料的需要，同種異體肌腱移植不增加新的創傷，不損害原有肌腱的功能，手術時間短，無論從來源、安全性及長期效果觀察其可作為多韌帶損傷修復重建移植物的首選材料［10］，但也存在費用高、移植后疾病傳播、免疫原性，生物力學性能變化等問題。LARS人工交叉韌帶為高韌性的聚酯纖維，近期效果滿意，但骨隧道內韌帶能否愈合、關節內韌帶多長時間會發生自發斷裂目前尚不明確，且缺乏遠期效果隨訪資料。

3.3其他需要注意的問題 （1）對于半月板紅區損傷盡量給予縫合治療，以免加重膝關節不穩及后期關節軟骨損傷。（2）MRI檢查示MCLⅠ～Ⅱ度損傷患者通過術前制動保守治療一般可獲得良好治療效果，麻醉后及關節內韌帶重建術后再次行屈膝15°外翻試驗其穩定性，若外翻試驗陰性內側穩定則無需切開手術修復。（3）重建韌帶的固定順序：先關節內后關節外，先股骨側后脛骨側，先PCL后ACL，并保證重建韌帶有一定張力，可降低重建松弛的幾率。（4）注意PLC、PMC損傷的診斷及處理，避免漏診及處理不當，不適當的處理可導致手術失敗或延長治療周期。（5）術后康復鍛煉是保證手術成功的重要步驟，早期活動可引起骨隧道擴大影響腱骨愈合，術后膝關節一般需制動4～5周，并避免早期下地負重，以促進骨隧道內纖維肉芽組織形成，啟動腱骨愈合過程。

1 Boisrenoult P，Luetig S，Bonnevisle P，et al. Vascular lesions associated with bicruciate and Knee dislocation ligamentous injury. Orthop Traumatol Surg Res，2009，95（8）：621～626

2 Fanelli GC， Harris JD. Surgical treatment of acute medial collateral ligament and posteromedial corner injuries of the knee. Sports Med Arthrosc， 2006， 14（2）： 78～83.

3 谷守濱，郝晨光，徐璐.關節鏡輔助下膝關節前、后交叉韌帶聯合損傷的治療. 中國內鏡雜志，2008， 14（8）： 815～817， 825.

4 劉紅光，高凌光，陳彥東，等. 關節鏡下早期修復和重建膝關節多韌帶損傷的臨床觀察. 中國骨與關節損傷雜志，2013，28（5）：85～86.

5 于海洋，翟云雷.關節鏡下Ⅰ期修復膝關節多韌帶損傷臨床研究.中國運動醫學雜志，2014，3（3）：193～197.

6 陳志偉，劉春磊，楊樂忠，等. 分期治療外傷性膝關節脫位合并多韌帶損傷的療效觀察.中國修復重建外科雜志，2011，25（2）：225～228.

7 徐海濤，劉志遠，吳向陽，等. 分期手術治療膝關節多發韌帶損傷. 中國內鏡雜志，2013，19（10）：1064～1068.

8 Riku H， Nobuto K， Eiji K， et al. Simultaneous anterior and pos- terior cruciate ligament reconstruction in chronic knee instabilities：surgical concepts and clinical outcome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2008，16：763～769.

9 Levy BA，Fanelli GC，Whelan DB，et al. Conntroversies in the treatment of knee dislocations and multiligament reconstruction. J Am Acad Orthop Surg，2009，17（4）：197～206.

10 張焱，劉云鵬，華國軍，等.膝關節多韌帶損傷Ⅰ期重建后5年隨訪.中國組織工程研究，2012，16（39）：7400～7404.

442000 湖北省十堰市太和醫院骨科