病人參與醫療決策 若干問題探討

文/劉 峰 王炳銀

病人參與醫療決策 若干問題探討

文/劉 峰 王炳銀

中國社會科學院研究生院和社會科學文獻出版社最近共同發布的《醫改藍皮書：中國醫藥衛生體制改革報告（2014—2015）》指出，新醫改政策已經實施五年，目前已經進入深水區。經過五年多的醫改實踐，我們取得了一些可喜的成績，如醫保的覆蓋率達到全國人口的 95% 以上，醫保水平不斷提高，民眾就醫的可及性與便利性得到了實質性的改善，民營醫院快速發展等等。但民眾一直抱怨的“看病難、看病貴”的問題沒有得到實質性的緩解，醫患關系沒有得到明顯的改善等。醫改一直是全民熱議的話題，也是一個世界性的難題。有研究認為，現階段評估醫改主要為①有效解決看病貴、看病難；②改善醫患緊張關系；③真正調動醫改主力軍的廣大醫務人員的積極性。這后兩個問題的關鍵涉及到醫患溝通和病人參與醫護共同決策，是當前全球醫學和生物醫學倫理及醫改研究的熱點之一。

醫療改革 共同決策 醫患關系 醫護質量

共同決策-病人參與醫療決策的提出與發展

共同決策(Shared decision making,SDM)是指當面對需要醫護決策時，醫生告知患者治療方案的療效、益處以及風險；而患者則告訴醫生他對疾病以及相關風險的看法和疑慮；醫生啟發患者對醫療過程中的診治等相關問題做出正確、合理的選擇。即在治療過程中病人方參與治療/ 護理方案選擇。共同決策診療作為一種較新的臨床決策模式已廣為關注獲得認同。

共同決策的提出

“共同決策”最初被使用在美國題為“總統委員會在醫學和生物醫學研究倫理問題研究報告”中1。上世紀 70 年代以來，在醫療健康領域中，以病人為中心和尊重病人的自主權觀念越來越重視。Charles 曾描述一套共同決策的原則，指出至少有兩個參與者，臨床醫生和患者，雙方共享信息，采取措施，建立一個有關首選的治療共識，并達成協議落實治療方案2。這些原則依賴于最終達成協議，但這決定性的原則并沒有被醫護界完全接受3。

共同決策的主要內容

Elwyn 描述了一組共同決策的主要內容，包括確定需要決定的問題，均衡的描述以及有關最佳行動過程中的不確定性問題，提供有關可供選項的信息和支持審議過程。測量醫生和病人參與決策程度的評估表已經制定，首先，臨床醫生介紹病情及可供選擇的治療措施和方案 -與病人和他們的家人組成一個團隊。簡明、清晰介紹可供的選項，描述和解釋各治療措施和方案可能的好處和風險4。

歐美國家有關共同決策研究與進展

2003年，世界衛生組織(WHO)對歐洲 12 個國家進行醫療服務質量調查時，將是否尊重患者參與醫療決策作為醫療服務質量的重要評估指標之一。2012年，英國共同決策計劃進入了一個新階段，并通過了三個工作組，其目標是在患者、衛生專業人員及其教育機構將共同決策付諸實踐5。創造病人和醫務人員都接受的文化以共同決策。促進以病人為中心的醫護，增加患者的選擇性，自主性和參與臨床決策，實現“任何有關我的決定，我都要參加”。美國法院要求醫生在確定治療方案時必須獲得患者的知情同意。而近年來，倫理學家提出,尊重患者的自主權不僅要使其知情,還應讓病人在醫療決策中發揮作用。

共同決策的培訓方案的需求日益增加，歐美不少醫學院校和專業繼續教育已增加了有關培訓計劃，一些醫學院校（如德國，英國和加拿大等）在住院醫師實習計劃中已經包含共同決策等培訓項目。

共同決策的衡量與評估

目前一些研究人員在已設計了用于衡量評估臨床共同決策情況及其效果，從患者或醫療保健專業人員或兩者的角度，或者從第三方的角度評估表6。設計這些量化表的目的是探討在共同決策中發生了什么，發生了多少。運用這些知識來激勵醫療專業人員實踐共同決策。

共同決策領域的擴大

共同決策的研究人員正在越來越多地考慮一個事實，即在臨床中參與做出醫療護理決策并不總限于1個患者和1個醫療專業人員。常常需要數位醫療專業人員參與決策，如一位老病人同時有幾個健康問題，需要數位不同專業（科室）醫務人員共同研究制定治療方案。因此一些研究人員集中于跨專業團隊彼此之間與同一病人如何實施共同決策7。擴大了共同決策定義，包括病人的配偶，家庭護理人員或患者朋友，特別是那些負責給病人醫藥，運輸或支付病人賬單的親友。無視他們，決策可能難以實施8。

共同決策相關國際研討會

近年來，研究人員和專業人員每兩年舉行一次國際共同決策會議，相關研究都收錄在《醫療保健的共同決策：循證患者的選擇》中。

患者應更加緊密地參與對自己的醫療決策和所涉及風險決策，這不僅在倫理上是正確的，實踐中也是可行的。通過詳細的信息介紹，利用決策輔助/途徑-可使醫療成本下降。與會者在倫敦的英國醫學會雜志（BMJ）推出了有關共同決策的薩爾茨堡的聲明，發布于世界各地新聞，引起了關注和爭論9。決策的研究和實踐將在全球范圍進一步廣泛和深入開展，病人參與共同決策已經被作為改善醫療服務質量的有效途徑，視為衡量醫護質量的一個標志，極大的影響臨床醫療護理和各國的醫療改革。我們深信也必將深刻影響中國的醫療改革。

我國共同決策現狀和面臨的問題

現階段的中國正處于社會轉型期,醫療改革正在展開。現階段，醫改的核心是解決看病貴、看病難，改善醫患關系，調動醫務人員積極性三大問題。其中后二個問題與醫護共同決策密切相關。目前，我國醫患關系較緊張，原因是多方面的。隨著經濟和社會的發展，老百姓生活水平提升以后，對健康服務的需求日漸提高，希望得到更好的醫療照顧。而我們的醫護供給目前尚不能滿足廣大人民群眾的需求。然而，在改善醫患關系，調動醫務人員積極性問題方面，我們仍有許多工作可做，即在現有條件下經過各方努力可以明顯改善醫療質量，改善醫患關系，有助于緩解醫護的供求矛盾，提高群眾的滿意度。

共同決策在我國現階段必要性和可行性

由于疾病的復雜性，以及臨床醫學發展的局限性，作為醫生還有很多疾病不認識或認識不夠，各地區、各醫院設備、各級醫生的經驗和水準也不盡相同，某些疾病在一定階段無法明確診斷，治療不理想很常見。作為患者希望醫生在短時間內查明疾病和治愈一切病痛，于是出現醫患之間對疾病認知不對等這一突出矛盾，需要有效的醫患溝通。病人參與治療決策對于調動患者積極性和主動性，改善醫患關系提升病人滿意度和改善治療結果均有正面積極的影響。醫生和患者共同努力可以減少醫護失誤。醫護決策中病人參與已被視為衡量醫護質量的一個標志 , 在許多西方國家被衛生部門和專業的健康維護機構所提倡，已獲得醫療界和學術界的重視和認可，這也是當前世界潮流。近10年來，我國部分地區、部分醫院開始認識、推廣和試行不同程度和不同階段的共同決策，取得一定成績。共同決策逐漸受到醫護人員和患者及其家屬的重視和歡迎10,11。

修訂我國的共同決策定義和實踐規范、評估標準和督查機制

從制度、設施、理念等方面創造條件,促進醫患充分溝通,促使患者在醫療決策中發揮作用,從而改善醫患關系,促進醫患和諧,提高醫療服務滿意度。這在我國當前醫改階段意義更為重大，我國應大力推廣和實踐共同決策，我們應該組織有關專業人員和相關部門研究國外的共同決策理論和實踐，參考他們的經驗教訓，重點調查、分析和研究我國的實際情況，確定適合我國現狀的共同決策概念和定義，制定適合我國現狀又可操作的共同決策的主要項目和內容，確立實踐共同決策的程序與規范，擬定可執行的衡量和評估共同決策效果標準。同時，也要設立相關設施和組織機構，健全督查機制，落實督查職責。將實踐共同決策和實踐成效作為評估醫療機構和醫務人員服務質量的重要指標。

我國現階段推廣和實踐共同決策應注意的若干問題

教育與培訓醫護專業人員樹立“以患者為中心”的醫療服務原則

在美國，醫生必須遵循“以患者為中心”的醫療服務原則，醫生在入職時，醫院都會發給一本小冊子，里面通過 12 條醫患溝通清單，指導醫生如何與患者進行交流?；颊叱Ｏ矚g用自己的標準(如，被善待，被尊重)來衡量醫療質量。醫護人員要牢記和實踐自己的專業誓言。著名的古希臘希波克拉底誓言（2400年前）。1948年世界醫學會(WMA)在希波克拉底誓言的基礎上，制定了《日內瓦宣言》，作為醫生的道德規范。1988 年美國再修訂醫生誓言：將病人的利益置于我專業實踐的中心，以患者為中心。

培訓提高醫護專業人員的醫患溝通技巧

研究顯示，早期醫患關系模式多為主動與被動型，“聽醫生的”，即醫師有權威，病人不會提出任何異議。近年來，隨著人們保健意識加強，醫患之間不再是簡單的服從與被服從關系，通行引導與合作型模式，即醫師和病人都具有主動性，醫師的意見受到尊重，病人可提出質疑并尋求解釋。新近最佳的醫患模式為共同參與型，即醫師與病人共同參與醫療的決定與實施。醫師的意見常常涉及病人的心理活動、生活習慣、行為方式及人際關系等，病人的配合尤為重要。有調查研究資料顯示患者就診過程中最關注的三大問題：受到尊重、與醫務人員之間有良好溝通、歡迎開朗歡快的醫務人員。而溝通不暢常常會導致惡劣的后果。美國“醫療機構認證聯合委員會”（Joint Commission）發布的一份報告指出，醫院中發生的嚴重不良事件中，有逾 70%的根源在于溝通不暢（而不是醫護人員欠缺專業技能）。

1999年，美國醫療?？莆瘑T會（American Board of Medical Specialties）將“人際關系和溝通技巧”列為醫生的關鍵能力之一。在實施共同醫療決策的過程中，建立信任，發起交談；交流病情，提供方案，闡明利弊；患者意愿，共同醫療決策。筆者在歐美有較長時間的學習、生活和工作經歷，也有多次就醫經驗。令人印象深刻的是每次就醫結束前，醫生一定問：你還有什么疑問嗎？若有，一定耐心回答你的問題，解釋再三。醫生能否傾聽、解釋、與患者產生共鳴，對于病人的診療有著深遠的影響。

推廣和實踐共同決策時應重視家庭作用

在中國 5000 年文明史中，“家庭”是社會組織的基本單位，是中國社會的基礎。數千年儒家文化熏陶下，使家庭在醫療決策中處于重要地位。老人病了，成年子女的意見對診斷治療有很大影響。如若忽視“家庭”意見則易發生糾紛，醫護難以達成共識，即使形成決策也難以順利貫徹實行。與病人家屬的交流和溝通在共同決策中舉足輕重，尤其是老年病人和重病人家屬。在中國現階段情境下，家人和朋友不僅僅影響病人決策的選擇，有時甚至直接由家人和朋友做主和決定。因此，需要事先在患者家庭內部充分協商溝通,使決策更合理,有助于協調醫患關系,也可以避免家庭內部的矛盾沖突。這樣不僅使共享意見代表家庭的意愿，也代表患者本人的決定。醫務人員也應不斷調整自己的溝通方式，以適應家庭需要的決策作用。

重視醫務人員之間的溝通和一致性

患者不是醫學專家，有時他們采用間接測試法（例如：醫生和護士之間的交流）來評判他們所受到的治療是否合適、必要、重要。設想一下：如上午 8點醫生進病房與患者交流，提出診療意見。繼而，上午10點鐘一名護士進來了，交流過程中患者發現護士卻不知道醫生的診療意見，護士的分析、解釋也與醫生不同?；颊呔鸵庾R到醫生與護士之間缺少溝通，這就會讓患者懷疑他們接受的治療是否正確和必要，醫護人員是否負責其影響將是難以評估的。

重視和提供“病后服務”——定期回訪患者、詢問其對醫生的滿意程度

為了提高患者滿意度和改善服務質量，美國許多醫院會為患者提供“病后服務”——定期回訪患者、詢問其對醫生的滿意程度，醫生是否認真執行溝通清單等?；颊咭部傻结t院的調查委員會或當地的醫療監管部門對醫生的不當行為進行投訴，相關部門會立即對該醫生展開調查。若情況屬實，將視違規程度，對其進行諸如警告、罰款、甚至吊銷行醫執照等處罰。

有效宣教和輿論導向

政府和社會各界要進行有效科學宣傳和普及醫學常識，讓社會大眾認識和理解由于疾病本身的復雜性，以及臨床醫學發展的局限性，還有很多疾病目前階段我們不認識或認識不夠。不少疾病目前只能緩解，無法根治。醫療是個特殊行業，醫院是個特殊環境場所，經常發生特殊情況，需要政府有特殊政策應付處理。目前，我國就醫過程中普通百姓自付比例較高，因病致貧屢見不鮮，面對“人財兩空”的困境，患者難以接受現實，易失控而將悲憤發泄在醫生身上。在此，醫護人員希望政府建立健全醫療法律和政策，如建立“疾病應急救助基金”，適度幫助這類病人。

目前在國內，醫患共同決策仍未引起足夠的關注和重視，尚未成為臨床實踐的標準流程。醫療決策無小事，“決策是生命”，中國醫患的共同決策有待政府和全民共同努力。

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