輸血致可逆性后部腦病綜合征2 例報告及相關文獻復習

李浩然，趙 芬，程 敏，鄧 方

可逆性后部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES)由Hinchey 等于1996年首次報道，臨床表現多樣，包括頭痛、意識障礙、癲癇發作和視覺障礙等，影像學則以大腦后部血管源性水腫(以兩側頂枕葉白質為主)為特征。隨著病例報道的增加及歸納總結的深入，人們多認為該病臨床癥狀并非完全可逆，其影像學改變也不完全局限于大腦或大腦后部，白質灰質可同時受累。目前，PRES 發病機制尚不完全明確。其常見病因包括高血壓、子癇或先兆子癇、急慢性腎功能不全等。目前國內外文獻報道的非鐮狀細胞貧血病患者輸血致PRES 僅7 例。現報告2 例，并回顧相關文獻，探討其發病機制、臨床影像特點及治療等相關問題。

1 臨床資料

病例1:患者，女，22 歲，因頭痛3 d，發作性抽搐1 d 入院。3 d 前無明顯誘因出現持續性頭痛伴惡心，1 d 前出現3 次抽搐發作，表現為強直-陣攣性發作，持續約2～5 min 自行緩解，抽搐后曾出現一過性血壓升高，達185/120 mmHg。既往:貧血史7 y，貧血原因及性質不明。7 d 前行剖宮產術，術后當日因失血性貧血輸紅細胞懸液800 ml、冰凍血漿200 ml，輸血后出現雙下肢水腫、間斷咳嗽、咳粉紅色泡沫痰。查體:血壓120/80 mmHg，神清，雙側病理征陽性，余神經系統查體(-)，雙肺呼吸音粗。輔助檢查:血常規:紅細胞4.32×1012/L，血紅蛋白93 g/L，BNP2450 ng/ml，肌鈣蛋白0.012 ng/ml，血鉀2.9 mmol/L，鈣1.92 mmol/L。腰穿檢查:腦脊液壓力250/170 mmH2O，蛋白0.51 g/L，葡萄糖3.62 mmol/L，氯127.9 mmol/L，潘氏反應(+)，白細胞6 ×106/L，紅細胞0 ×106/L。頭部MRI 示右側小腦半球、雙側顳頂葉見多發長T1長T2異常信號。心臟超聲提示心臟前后負荷增大，心肌收縮力及心排量下降，心功能下降，容量增加。肝功檢查示總蛋白54.8 g/L，白蛋白28.4 g/L。肺部CT 提示雙肺炎癥，伴雙側少量胸腔積液。臨床診斷為可逆性后部腦病綜合征，雙肺肺炎，低鉀血癥，低鈣血癥。予脫水、控制癲癇、抗感染、糾正離子紊亂及對癥治療。14 d 后患者癥狀好轉出院。1 m 后復查頭部MRI 病灶基本消失。

病例2:患者，女，39 歲，因缺鐵性貧血病史10 y，加重2 m 入血液科。1 d 前于當地醫院檢查血常規，示紅細胞0.68 ×1012/L，血紅蛋白14 g/L，小細胞低色素表現。當天輸紅細胞懸液2 U。入院查體:貧血貌，腹膨隆，肝大質硬，無壓痛，雙下肢膝以下明顯可凹性水腫。入院后紅細胞1.11 ×1012/L，血紅蛋白25 g/L。腹部超聲提示瘀血肝改變，骨穿及鐵蛋白檢查明確為缺鐵性貧血。臨床診斷為:極重度貧血原因待查，貧血性心臟病，心功能III 級。入院后給予每日2 U 紅細胞懸液輸注，共4 d。第4天患者突然出現癲癇大發作一次，隨即雙眼失明，其后又有數次癲癇發作。急查頭部CT 示雙側枕葉低密度影，考慮腦梗死。頭部MRI 示雙側側腦室旁、右側丘腦、胼胝體及雙側枕頂葉多發異常信號，結合臨床首先考慮多發微血管急性栓塞可能。予脫水、控制癲癇治療后患者視力逐漸恢復，但3 d 后又出現胡言亂語，即轉入神經內科治療。查體:血壓124/80 mmHg，有項強，雙側Kernig 征陽性，右側Babinski 征陽性，余查體無異常。治療上加用地塞米松，1 w后臨床癥狀逐漸好轉出院。患者未復查。

2 討論

可逆性后部腦病綜合征多以頭痛、癲癇發作、視覺障礙、共濟失調、意識障礙及精神異常為常見臨床表現。典型影像學表現為:CT 掃描雙側低密度影像，MRI 掃描雙側長T1、長T2異常信號，可伴少量滲血，部位多集中在大腦后部。本文中第1 例患者為育齡婦女，無圍產期高血壓病史，剖宮產術后大量失血致急性重度貧血，給予輸血治療后出現頭痛、癲癇發作，結合輔助檢查特別是影像學檢查及復查資料，確診為可逆性后部腦病綜合征。第2 例患者為因長期貧血而輸血的中年婦女(無鐮狀細胞貧血病病史)，短期大量輸血后即出現失明、癲癇發作、精神癥狀等PRES 典型臨床表現，且該患可排除其他PRES 常見病因，可判定輸血為其發病的主要原因。

國內外輸血致PRES 病例回顧:可逆性腦后部白質病變綜合征的概念最早于1996 年由Hinchey等提出，并指出本病多見于惡性高血壓或子癇、嚴重腎臟疾病、惡性腫瘤化療以及各種器官組織移植后接受免疫抑制治療的患者［1］。2010 年Fugate 等分析了120 例成人PRES 病例，總結其發病原因包括:高血壓、細胞毒性藥物、敗血癥、多器官功能障礙等［2］。Dillon 等提出與血液疾病相關的病因主要包括輸血、血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征等。1997 年Ito 首次報道了1 例45 歲女性患者輸入800 ml 紅細胞懸液2 d 后并發PRES［3］。2003 年Boughammoura 和Heo 相繼報道了2 例中年女性因輸血導致的PRES［4，5］，其中1 例患者接受的是包括過濾紅細胞、濃縮血小板、新鮮冰凍血漿在內的成分輸血。2008 年Huang 等報道了1 例輸血1600 ml 后5 d 并發PRES 的病例，并對前述的4 例報道進行了總結，指出:慢性貧血患者在乏氧狀態下，腦血管代償性擴張，而輸血造成血紅蛋白含量急劇升高，導致大腦自動調節功能和血管內皮系統受損，由此誘發PRES，并據此提出嚴重慢性貧血患者輸血時應謹慎進行［6］。隨后我國學者王本孝及Sato 等國外研究者也相繼報道了一些因輸血及成份輸血導致的PRES［7～9］。因出現多例鐮狀細胞貧血患者發生輸血后PRES 的報告，有學者認為這類患者經常伴發的血管病變是發病基礎［10，11］。但2013 年Raj 等在對1 例13 歲的鐮狀細胞病患者輸血950 ml 后出現的PRES 分析后指出，因該例患者不合并血管病變等情況，可明確輸血是其發生PRES 的主要誘因［12］。嚴重貧血患者應激時可觸發機體缺氧，導致反應性腦血管擴張，通過輸血過快地糾正貧血引起急性血管收縮，可能最終導致PRES 這樣的嚴重神經系統并發癥。

綜合相關文獻，目前PRES 的發病機制有以下幾種學說:最為公認的是腦灌注壓突破學說［13］，即血壓急性升高超過腦血管自身調節上限時，收縮的小動脈將被迫擴張，造成腦的高灌注狀態，伴發血腦屏障破壞，血管通透性升高，血液中的液體、大分子、甚至紅細胞等外滲到腦實質內，產生了血管源性水腫。其二為血管內皮損傷學說［14］，即對毛細血管內皮細胞產生毒性損傷的各種因素可直接或間接導致血腦屏障結構和功能破壞，阻礙小動脈和微小動脈的肌源性反應，使血腦屏障破壞或毛細血管內皮細胞功能紊亂。在血壓稍高甚至正常時，就可引發血管源性水腫。其三為血管痙攣學說［13］，即各種原因導致腦血管自身調節機制過度反應和腦內小血管痙攣使毛細血管血流量減少，進而導致腦組織缺血或水腫，引起PRES。此外，還有學者提出免疫功能異常，特別是應用免疫抑制劑，在PRES 的發生和發展中亦起著一定作用，但具體機制有待進一步研究［15］。在上述機制的單獨或共同作用下，腦組織出現血管源性水腫。而由于后循環相對缺乏交感神經支配，對血管痙攣和高灌注特別敏感而調節功能差，又由于白質內血管豐富、組織結構疏松等，所以病變常累及后循環區域，白質受累更為多見。

除上述共同機制外，輸血導致的PRES 還可能存在免疫機制的參與。輸血可以影響免疫系統，目前大多數研究者認為主要表現為免疫抑制，如克隆刪除、克隆無反應、產生誘導的調節性T 細胞等［16］。還有研究指出輸血可致免疫功能紊亂，因NK 細胞和巨噬細胞功能受損導致細胞免疫障礙，以及出現B 細胞增殖活性受抑，免疫球蛋白合成障礙，故輸血可通過多種機制共同作用引起免疫抑制，進而參與了PRES 的發生［17］。另外，結合既往報道，輸血致PRES 患者血紅蛋白升高幅度均在5mg/dl 以上，推測血粘度上升引發了血管內皮功能障礙致血管收縮也參與了輸血致PRES［18］。

此外，貧血患者可能比其他人更易罹患PRES。慢性貧血患者依靠腦血管擴張以代償腦缺氧狀態。因大腦低灌注區域腦血管自動調節功能受損，輸血后即使灌注壓正常仍可能出現腦過灌注，因此這類患者在血壓正常時也可出現PRES［6］。

結合前述文獻復習，我們對本文所報道的2 例患者具體發病機制分析如下:短期內大量輸血導致血容量快速增加，造成體液潴留，引發腦灌注壓升高，突破了血管自身調節范圍，從而導致血管源性水腫。其中第1 例患者在輸血后出現的一過性血壓升高及充血性心衰表現正是其醫源性高血容量的重要支持證據。2 例患者均有慢性貧血史，大腦長期的低灌注加重腦血管自動調節功能受損，加劇過灌注，因此更易出現PRES。此外，靜脈輸血、特別是紅細胞懸液輸注后，導致紅細胞比容迅速增加，引起血液粘度升高和缺氧性血管擴張作用喪失，繼發血管內皮損傷、血管收縮，而血管收縮又導致缺氧并加劇了血腦屏障功能障礙、內皮細胞受損和細胞毒性水腫，也是引發PRES的原因之一。需要指出的是，例1 患者為孕產婦，有報道提及僅單純孕激素升高即可引起PRES，這也是其發病原因之一，但具體機制尚不明確。

PRES 影像學特點:PRES 病變具有對稱性、多灶性、主要累及后部腦區的特點。典型PRES 患者病灶雙側頂枕葉皮質下白質最常受累，可單側受累，也可累及額葉、顳葉以及小腦半球，部分不典型病例還可累及白質、基底節、前循環供血區、腦干、脊髓等。有人推測不同的影像學表現可能與動脈的解剖差異或血管在腦灌注改變、神經毒性損傷中的反應差異有關。PRES 的病變在CT 上表現為低密度。在MRI T1WI 上呈等或稍低信號、T2WI 呈高信號，Flair 明顯高信號，DWI 上呈等或稍低信號，ADC 呈稍高信號，提示病變為血管源性水腫而非細胞毒性水腫。例1 患者符合典型PRES 影像學表現，例2患者頭部MRI 為等T1、長T2信號，DWI 上呈等及略高信號，這是因為DWI 的信號強度還受其本身的T2特性影響，可因T2加權效應致信號升高，須參照ADC 進一步判讀［19］。

PRES 臨床特點及治療:PRES 在成人和兒童均可發病，女性發病率稍高。臨床表現因損傷部位及范圍不同而異，一般急性起病，數天內加重。所有臨床表現以頭痛最常見，癲癇也較多見，意識狀態變化程度不一，可出現視覺障礙，精神狀態變化包括自發行為、反應遲鈍、記憶力減退等。患者也可出現局灶性神經缺損癥狀，但較少見。PRES 臨床及影像均不一定完全可逆。因此，早診斷早治療至關重要。因大多數患者有嚴重基礎疾病，治療應包括基礎疾病治療和抗癲癇、糾正電解質紊亂、停用免疫抑制劑等對癥支持治療兩方面。對于血壓升高者，降壓治療比較關鍵，更重要的是減少靶器官損傷。本組2 例患者經過積極對癥治療均預后良好，其中激素被用于例2患者的治療。激素的應用一直存在爭議，有人認為在治療方面應該以激素為主，可在消除炎癥及血管源性水腫方面起重要的作用;也有人認為激素可能增加水鈉潴留而誘發高血壓，所以應在血壓控制滿意的基礎上應用，否則應停用或減量，因此不主張常規使用［20］。大部分患者預后良好，但也有相當一部分患者可發生不可逆性腦損害，甚至危及生命。

由于其特征性的臨床癥狀及影像學表現，診斷可逆性后部腦病綜合征相對不難。較大量輸血可導致本病，特別是在慢性貧血患者更易出現，臨床各科醫師應加以重視，盡量做到早診斷早治療。

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