卒中后癲癇危險因素的病例對照研究

張 瑜，鄒颯楓，馬 莉，臧麗麗，宋 晶，韓 穎

卒中后癲癇(post stroke epilepsy，PSE)，是指腦卒中發生前無癲癇病史，在腦卒中發生后的一定時間內而出現的癲癇發作，并排除了因顱內感染、腦腫瘤、肝、腎、肺性腦病及代謝中毒性腦病引起的癲癇發作。卒中后癲癇發生率國內報道約為5%～15%［1］，其中老年人的發病率較高。PSE 對腦血管病預后和神經功能康復影響較大，可導致神經系統功能惡化、血管性癡呆及死亡，也是腦血管病常見的神經后遺癥之一。而目前卒中后癲癇的危險因素尚無定論，故研究其發病相關因素對于此疾病的預防、改善患者預后、減少社會負擔具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2005 年-2014 年間大連市中心醫院就診的卒中后發生癲癇的患者為病例組，卒中患者為對照組，每組各80 例。癲癇發作的診斷及類型按1981 年國際抗癲癇聯盟分類法劃分。

1.2 方法 采用病例對照研究設計，調查研究對象的一般情況、既往疾病史、心電圖檢查、血糖及膽固醇等血清學檢查、卒中類型及卒中的部位等資料，對相關資料進行統計分析。

1.3 統計學方法 數據錄入用Epidata 3.2 雙人雙遍錄入，統計分析采用SPSS 13.0 軟件。計數資料選用χ2檢驗，計量資料選用t 檢驗，檢驗標準α=0.05。對卒中后癲癇的相關因素采用Logistic 回歸模型進行單因素和多因素回歸分析。

2 結果

2.1 一般情況分析 研究對象:病例組中男性46 例，女性34 例，平均年齡為(66.07±13.56)歲。對照組中男性58 例，女性42 例，平均年齡為(65.60 ±11.91)歲。病例組患高血壓的有52 例，對照組為28例。病例組中患有糖尿病的為15 例，對照組為27例，經χ2檢驗，兩組的一般資料差異無統計學意義。

2.2 卒中類型、卒中部位與卒中后癲癇的關系本研究中將腦卒中的類型分為腦出血和腦梗死，病例組腦出血13 例，腦梗死67 例;對照組腦出血22 例，腦梗死58 例，經χ2檢驗，病例組與對照組在卒中類型上差異無統計學意義。病例組卒中部位累及皮質有56 例，對照組累及皮質有31 例，病例組累及皮質的病例數明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=15.75，P=0.00)(見表1)。對卒中部位進行具體定位，發現病灶位于顳葉病例組高于對照組，差別有統計學意義。卒中部位在枕葉、額葉、基底節區、丘腦、腦干、半卵圓、側腦室體、橋腦兩組之間的差異無統計學意義(見表2)。

2.3 心源性疾病與卒中后癲癇的關系 心電圖檢查結果分析表明，冠心病、心功能不全、心絞痛、心力衰竭、房室傳導阻滯和室性早搏病例組與對照組之間差異差別均無統計學意義。但病例組患有房顫的例數高于對照組，兩組之間差別有統計學意義(χ2=1.89，P=0.02，OR=1.90)。

2.4 研究對象的血清學檢查指標與卒中后癲癇關系 對血清學檢查各項指標的統計學分析表明，病例組血鈉值低于對照組，兩組之間差異有統計學意義(t=-2.13，P=0.04)。病例組血氯值低于對照組，兩組之間差異有統計學意義(t=-2.28，P=0.03)。血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、載脂蛋白a、血鉀、肌酐、尿素、尿酸、尿素氮、同型半胱氨酸、高敏C 反應蛋白在病例組和對照組之間差別無統計學意義。

2.5 卒中后癲癇危險因素的多因素Logistic 分析 依據上述單因素分析結果，將差異有統計學意義的因素引入多因素Logistic 回歸模型中，篩選進入Logistic 回歸模型中的變量有卒中部位累及皮質、卒中部位累及顳葉、房顫、血清學檢查指標中的氯值。多因素Logistic 分析結果表明僅有卒中部位累及皮質、氯值和顳葉進入方程(P ＜0.05);卒中部位累及皮質、氯值和顳葉是卒中后癲癇的危險因素(見表3)。

表1 卒中類型、累及皮質與卒中后癲癇的關系

表2 卒中具體部位與卒中后癲癇關系

表3 卒中后癲癇的危險因素的多因素Logistic 分析

3 討論

大約10%的腦卒中患者會發生癲癇［2］，隨著腦卒中發病率的逐漸增加，卒中后癲癇日益受到人們的重視。卒中后癲癇其危險因素至今仍未明確。腦卒中后癲癇的發生受多種因素影響。多數學者認為卒中后癲癇的發作與卒中類型有一定關系，其中以腦出血患者的癲癇發生率最高，腦出血、蛛網膜下腔出血后癲癇發生率明顯高于腦梗死患者［3，4］。相關研究表明卒中后癲癇患者的病灶多累及皮質［5～7］，而皮質病灶中位于顳葉、額葉和頂葉者易發癲癇［8］，這與本研究結果相同。病灶部位累及皮質較基底節、腦干、丘腦等更易發生卒中后癲癇，這可能是因為皮質神經元密集，以軸突、錐體細胞和星型細胞為主，這些細胞發作癲癇閾值低，受損后興奮性增高，更容易導致癲癇發生;深部腦組織以白質纖維和樹突為主，不易發生過度放電，卒中后癲癇發生率較低［8］。因此，臨床治療中應注意病灶部位累及皮質患者，做好預防措施以減少卒中后癲癇的發生。

雖然卒中后癲癇的發病機制仍未明確，但癲癇是由神經元異常放電所致的理論則得到廣泛的認同。由于神經元的電生理活動是由神經元內外離子分布的差異和跨膜運動產生，因而癲癇患者神經元的異常放電應是由離子的異常跨膜運動所致。本研究發現病例組血清氯值低于對照組，差異有統計學意義。這可能與其發生機制有關，局部內環境電解質紊亂，離子異常轉運導致細胞內外離子分布不均，促使神經元異常放電導致癲癇發生。細胞內外氯離子的濃度梯度主要是由一組陽離子-氯離子同向轉運體和氯通道共同調節。鉀-氯離子轉運體(KCC2)在癲癇發病過程中具有重要的作用，在神經元內KCC2 的表達減少，使細胞內氯離子增加，細胞外氯離子減少，改變了神經元內氯離子的穩態，改變γ氨基丁酸的突觸后抑制性電位，γ 氨基丁酸能反應向去極化方向轉換，促進癲癇發生與發展［9］。所以，在臨床預防及治療中應密切觀察血清氯值的變化，以防止卒中后癲癇的發生。

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