立體定向技術在大腦半球出血手術中的應用研究

梁阿銘 ，韓義娜，張 輝，閔有會，李 勇，宗慶華，姜 羽，呂國偉

腦出血是病死率及死亡率高的一種疾病，好發于基底節區，其次為腦葉、腦干、小腦。研究表明，大于40%的腦出血患者在發病后1 m 內死亡［1］，其余大部分患者會遺留功能殘疾。對于淺部出血、幕上出血量大于30 ml、病情進展迅猛者通常選擇手術治療，方法有開顱血腫清除術、穿刺吸出血腫、神經內鏡清除血腫等。有研究表明微創技術可顯著改善腦出血患者的預后［2］，本文對比立體定向輔助下微創手術及開顱手術對腦出血治療中的臨床效果評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 隨機選取2010 年7 月-2014 年10 月在鄭州市中心醫院因大腦半球出血住院的患者，其中立體定向組患者102 例，患者的年齡為38～72 歲，平均年齡56 歲;開顱手術組105 例，患者的年齡為35～75 歲，平均年齡55 歲。兩組患者一般資料的差異(年齡、性別、GCS 評分、出血時間、有無高血壓病史)經過卡方檢驗或t 檢驗均無統計學意義(P ＞0.05)。

1.1.2 納入與排除標準［3］納入標準:(1)經CT 掃描證實為大腦半球出血;(2)出血量大約在30～70 ml;(3)年齡在35～75 歲之間;(4)發病時間在72 h 內;(5)經過知情同意，符合倫理學標準。排除標準:(1)腦疝形成;(2)凝血功能障礙或伴有嚴重臟器功能障礙患者;(3)外傷致顱內出血;(4)腦卒中病史致神經功能障礙;(5)合并動脈瘤或血管畸形。

1.2 研究方法

1.2.1 分組情況 立體定向組:應用南京麥迪柯科技有限公司生產的MD-2000A、B 型立體定向手術系統，頭皮備皮后進行MARK 標記，術前行CT 掃描，掃描后圖像自動三維重建，設計靶點，選血腫中下部為靶點，在全麻或局麻下在適當位置切口鉆孔，穿刺抽吸血腫，后放置引流管低位引流，血腫腔內注射尿激酶每天兩次，根據引流管引流液的情況決定拔管時間，一般控制在3 d 以內。開顱手術組:行大骨瓣開顱，顱骨鉆孔后去除骨瓣并咬除蝶骨嵴、顳骨至中顱窩底，星型剪開硬腦膜，徹底清除顱內血腫，后減張縫合或者不縫合硬腦膜，血腫腔置管引流，固定引流管，逐層嚴密縫合肌肉等組織。

1.2.2 評價指標 對比兩組患者術后再出血、消化道出血、肺部感染、顱內感染等并發癥情況，對比兩組患者術后30 d 及180 dGOS 評分及死亡率。

1.2.3 統計學分析 采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析，定量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥的比較 兩組患者并發癥的比較，立體定向組術后再出血率、肺部感染率低于開顱手術組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。兩組患者術后消化道出血、顱內感染及其他并發癥對比差異無統計學意義(P ＞0.05)(見表1)。

2.2 神經功能恢復情況比較 立體定向組患者術后30 d GOS 評分與開顱手術組比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。立體定向組患者術后180 d GOS 評分高于開顱手術組，差異有統計學意義(P ＜0.05)(見表2、表3)。

2.3 死亡率的比較 立體定向組患者術后30 d 死亡率與開顱手術組比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。立體定向組患者術后180 d 死亡率低于開顱手術組，差異有統計學意義(P ＜0.05)(見表4、表5)。

表1 立體定向組與開顱手術組患者并發癥比較

表2 立體定向組與開顱手術組患者術后30 d GOS 評分比較

表3 立體定向組與開顱手術組患者術后180 d GOS 評分比較

表4 立體定向組與開顱手術組術后30 d 死亡率比較

表5 立體定向組與開顱手術組術后180 d 死亡率比較

3 討論

腦出血是病死率及死亡率高的一種疾病，對于出血量大的患者通常選擇手術治療，目的在于清除血腫，解除其占位效應，減少神經化學物質合成及釋放，降低顱內壓，保留殘存的神經功能，方法有開顱血腫清除術、微創穿刺吸出血腫、神經內鏡清除血腫等。有研究發現［3］微創穿刺術聯合尿激酶溶解治療腦出血較小骨窗開顱術再出血發生率低，死亡率亦低，并能明顯改善患者神經功能。鄭利敏［4］對比常規開顱手術及立體定向微創治療高血壓腦出血的效果，但總體例數較少，觀察時間較短，且缺少遠期神經功能評價。立體定向技術聯合微創穿刺術比經驗性穿刺具有準確性高、穿刺風險較小等優點。本文探討對于大腦半球出血量約30～70 ml 的患者，對比了立體定向輔助下手術與常規大骨瓣開顱手術兩者的并發癥、近期遠期神經功能恢復及死亡率情況。

Backlund［5］首次報道應用立體定向技術治療腦出血。立體定向技術治療腦出血大部分可在局麻下進行，手術并發癥較少，手術時間較短，創傷較小，可避開大血管及重要功能區，及時清除部分血腫、迅速降低顱內壓。Montes［6］等認為立體定向輔助下手術適應癥為:幕上血腫無腦干功能障礙，發病48 h 內，GCS 評分＞5 分，無腦疝情況。Fayad［7］等認為立體定向手術治療腦出血適用于幕上及幕下血腫。本研究選用幕上血腫，且排除腦疝患者，因對于腦疝患者應該盡早清除血腫，去骨瓣減壓，微創技術不能完全清除血腫、完全減壓。但亦有研究報道對于腦疝等意識障礙較重患者，立體定向輔助手術仍能達到較好效果［8］。

對于兩種手術方式并發癥的比較，立體定向組患者再出血率低，肺部感染發生率低，對于消化道出血及顱內感染等兩者對比無明顯差異。立體定向輔助手術由于無法完全抽吸血腫，因此術后應用尿激酶溶解，尿激酶價格低廉、安全有效，不會增加再出血幾率發生［9，10］。本研究發現立體定向組患者再出血率低，這可能是立體定向組對腦組織損傷較小，而開顱手術組創傷較大，導致再出血發生率高，開顱手術需在全麻下進行，手術時間較長，導致肺部感染發生率高。對于消化道出血及顱內感染兩者對比無統計學意義。因此從并發癥來看，立體定向輔助手術治療大腦半球出血優于常規開顱手術。

本研究發現，對于術后30 d 兩組患者GOS 評分立體定向組與常規手術組的差異無統計學意義，死亡率的差異亦無統計學意義。180 d 對比立體定向組患者的神經功能恢復情況優于常規手術組，死亡率較低，兩組患者近期療效無明顯差異，遠期療效差異有統計學意義，提示神經損傷的修復需要很長時間，經過正規的康復功能鍛煉，可逆性損傷仍有可能繼續修復，遠期療效立體定向組較好，原因可能為開顱手術范圍大，造成腦損傷，腦水腫反應大，恢復慢。

總之，立體定向輔助下手術治療大腦半球出血是一種有效的方法，且能減少患者再出血、肺部感染發生，降低其死亡率。

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