COPD治療總動(dòng)員：2014研究回顧

謝佳星 陳榮昌

COPD治療總動(dòng)員：2014研究回顧

謝佳星 陳榮昌

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，居全球死亡原因第4位，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并給患者及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。在此，我們特邀廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州呼吸疾病研究所的陳榮昌教授就2014年度COPD研究領(lǐng)域的主要的研究進(jìn)展進(jìn)行回顧盤點(diǎn)。

1 長(zhǎng)效支氣管舒張劑在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用

2014年,美國(guó)食品與藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)了一種新的高度選擇性吸入性長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）——奧達(dá)特羅（olodaterol）用于COPD患者的長(zhǎng)期維持治療，其特點(diǎn)是起效快（給藥后5分鐘內(nèi)即起效）、能夠持續(xù)改善一秒用力呼氣容積（FEV1）超過(guò)24小時(shí)。

關(guān)于LABA與長(zhǎng)效抗膽堿藥物（LAMA）聯(lián)合應(yīng)用方面，歐洲呼吸病學(xué)雜志（Eur Respir J）發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析中，共納入了5項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照或交叉對(duì)照的臨床研究，旨在探討每日1次QVA149（茚達(dá)特羅+格隆溴銨聯(lián)合制劑）治療中至重度穩(wěn)定期COPD的效果。

結(jié)果顯示，QVA149聯(lián)合治療優(yōu)于格隆溴銨和異丙托溴銨單藥治療 [此研究收錄入2015年全球慢性阻塞性肺病防治倡議（GOLD）報(bào)告]。

2 穩(wěn)定期COPD是否需要使用吸入激素

關(guān)于穩(wěn)定期COPD患者是否需要使用吸入激素方面，2014年國(guó)際上有多個(gè)研究結(jié)果引人注目。

一項(xiàng)比較LABA與LABA聯(lián)合吸入激素（ICS）的研究中，為期26周的雙盲平行對(duì)照觀察顯示，茚達(dá)特羅治療COPD與沙美特羅/氟替卡松療效相當(dāng)，兩種治療的安全性均未超出預(yù)期。

另外一項(xiàng)特別令人關(guān)注、之后發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（N Engl J Med）的WISDOM研究（穩(wěn)定期COPD長(zhǎng)期治療中優(yōu)化支氣管舒張劑應(yīng)用和撤除ICS）在2014年歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）年會(huì)上發(fā)布（收錄入2015年GOLD報(bào)告），該研究是一項(xiàng)為期12個(gè)月的雙盲、平行對(duì)照的跨國(guó)研究，共納入2485例有急性加重病史的COPD患者。其結(jié)果顯示，重癥COPD患者中，在接受噻托溴銨和沙美特羅治療的基礎(chǔ)上，逐步停用ICS者與繼續(xù)吸入ICS者相比，急性加重的風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有增加。然而，在停用ICS的最后階段COPD患者的肺功能明顯下降。此研究結(jié)果支持支氣管舒張劑在穩(wěn)定期COPD治療中的重要地位，對(duì)ICS是否需要常規(guī)應(yīng)用提出疑問(wèn)。

關(guān)于LABA+ICS治療對(duì)COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響方面，來(lái)自加拿大的格申（Gershon）等在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）上報(bào)道了一項(xiàng)基于特定人群的長(zhǎng)期隊(duì)列研究，該研究入選有明確COPD病史的老年患者，主要觀察指標(biāo)為COPD入院率和死亡率復(fù)合指標(biāo)。研究結(jié)果表明，與LABA單藥治療組相比，LABA+ICS治療組能夠中度降低COPD患者的死亡或入院風(fēng)險(xiǎn)，而這一差異在合并哮喘的COPD患者和不使用LAMA的患者中更為明顯。此研究結(jié)果支持ICS聯(lián)合LABA在哮喘-COPD重疊綜合征中的首選應(yīng)用地位。

另一三聯(lián)復(fù)方吸入藥物（ICS+LABA+LAMA）治療COPD的3期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，研究者采用單一吸入器給予患者糠酸氟替卡松、蕪地溴銨和維蘭特羅;將有1萬(wàn)名患者參與本研究，其研究結(jié)果值得期待。

3 無(wú)創(chuàng)通氣長(zhǎng)期家庭應(yīng)用治療COPD合并慢性呼吸衰竭

對(duì)于COPD合并慢性呼吸衰竭的患者，無(wú)創(chuàng)通氣長(zhǎng)期家庭治療在臨床上的使用越來(lái)越普遍，但相關(guān)的臨床研究結(jié)果尚存在差異。

《柳葉刀·呼吸病學(xué)》（Lancet Respir Med）雜志發(fā)表了一項(xiàng)來(lái)自德國(guó)的前瞻對(duì)照研究，研究結(jié)果顯示，在保證無(wú)創(chuàng)通氣能夠降低20%的動(dòng)脈血二氧化碳分壓（Pa CO2）的前提下，無(wú)創(chuàng)正壓通氣能改善穩(wěn)定期的高碳酸血癥和生存率（此研究收錄入2015年GOLD報(bào)告）。

另外一項(xiàng)來(lái)自荷蘭的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究針對(duì)因COPD急性加重合并呼吸衰竭而入院、經(jīng)過(guò)無(wú)創(chuàng)通氣治療后仍然持續(xù)存在高碳酸血癥的患者，結(jié)果顯示持續(xù)1年的無(wú)創(chuàng)通氣治療不能降低其再入院率或死亡率，但患者白天和夜間的PaCO2有改善，健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQL）也有改善趨勢(shì)[研究發(fā)表于《胸》（Thorax）雜志，收錄入2015年GOLD報(bào)告]。

4 其他

關(guān)于N-乙酰半胱氨酸對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的療效，來(lái)自廣州呼吸疾病研究所的鐘南山院士團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一項(xiàng)由34所醫(yī)院參與的多中心、隨機(jī)、前瞻、安慰劑對(duì)照研究。研究中，中至重度COPD患者被隨機(jī)分配接受N-乙酰半胱氨酸（600mg片劑，每日兩次）或匹配的安慰劑治療，治療觀察時(shí)間為1年。結(jié)果顯示，N-乙酰半胱氨酸600mg、每日兩次的長(zhǎng)期治療可降低COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)，在中度COPD患者中效果更為明顯，提示抗氧化劑治療在穩(wěn)定期COPD中或有作用（研究發(fā)表于Lancet Respir Med雜志，收錄入2015年GOLD報(bào)告）。

關(guān)于大環(huán)內(nèi)酯類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用是否能夠降低COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，2014年度有多項(xiàng)臨床研究結(jié)果公布，但研究結(jié)果卻不盡一致。

來(lái)自荷蘭的烏尊（Uzun）等進(jìn)行的一項(xiàng)研究的結(jié)果顯示，阿奇霉素維持治療可顯著降低COPD的急性發(fā)作頻率，提出頻發(fā)急性加重型COPD及標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)效的COPD患者應(yīng)該考慮此類治療（研究發(fā)表于Lancet Respir Med雜志）。

另一項(xiàng)發(fā)表于JAMA的薈萃分析評(píng)估了7項(xiàng)來(lái)自美國(guó)、英國(guó)、中國(guó)、丹麥、日本的相關(guān)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示，預(yù)防性應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素6～12個(gè)月后，COPD急性加重的發(fā)生率降低。但另一項(xiàng)發(fā)表于《美國(guó)呼吸與危重醫(yī)學(xué)雜志》（AJRCCM）的研究顯示，阿奇霉素只能減少非吸煙COPD患者的急性加重（研究收錄入2015年GOLD報(bào)告）。因此，大環(huán)內(nèi)酯類藥物在穩(wěn)定期COPD患者中的確切療效和應(yīng)用指征仍需要進(jìn)一步研究。

關(guān)于他汀類藥物在穩(wěn)定期COPD患者的治療方面，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》所發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)前瞻對(duì)照的研究顯示，每日40mg的辛伐他汀并不能改善COPD患者急性發(fā)作頻率及首次發(fā)作時(shí)間（研究收錄入2015年GOLD報(bào)告）。

此外，COPD穩(wěn)定期表型和急性加重的表型與治療選擇、COPD對(duì)全身性生理和心理共患病的影響等方面，亦是2014年COPD領(lǐng)域的學(xué)者所關(guān)注和研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，亦有相應(yīng)的研究報(bào)道。

（本文摘自《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2015-03-26第41卷11期總第1444期A11版）

510120 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州呼吸疾病研究所