頸動脈內膜切除術53 例臨床分析

馮 偉，周玉璞

頸動脈粥樣硬化斑塊是導致缺血性腦血管病發生的重要原因之一，頸動脈內膜切除術目前仍是公認的預防和治療由頸動脈粥樣硬化病變所致腦梗死的首選方法［1］。我科自2011 年-2015 年應用CEA 治療53 例頸動脈硬化狹窄患者，療效滿意，總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 53 例頸動脈狹窄患者中，男30 例，女23 例，年齡51～83 歲，平均63 歲;既往高血壓39 例(73.58%)，高 脂 血 癥21 例(39.62%)，糖 尿 病11 例(20.75%)，冠心12 例(22.64%)，吸煙史15 例(28.30%)。臨床表現為一過性腦缺血癥狀(transient ischemic attacks，TIA)40 例，主要為短暫性黑矇、失語、單側肢體運動和感覺障礙等均可在數小時內恢復，可反復發作;其中肢體無力、反應遲鈍、記憶力下降等慢性腦缺血癥狀者8 例;視野缺損1例，無癥狀患者4 例。所有病例均經頸部血管超聲、經顱多普勒超聲(TCD)、擇性頸動脈造影檢查和/或CTA、MRA 等檢查，觀察頸動脈狹窄程度、范圍及腦部有無病變。患者均有不同程度的頸動脈硬化性狹窄，其中左側23 例，右側27例，雙側狹窄3 例，頸動脈狹窄程度65%～99%，雙側狹窄第一次治療者選擇有癥狀或癥狀較重一側手術治療。

1.2 手術方法 患者仰臥位，氣管插管全身麻醉，頭部后仰并轉向對側以最大程度顯露胸鎖乳突肌。取患側胸鎖乳突肌前緣斜行切口長約5 cm，常規消毒鋪巾，逐層分離頸前筋膜、頸闊肌、胸鎖乳突肌前緣;顯露并切開頸動脈鞘，分離頸總動脈(CCA)、頸內動脈(ICA)、頸外動脈(ECA)、甲狀腺上動脈(STA)。分叉部外膜注射1%利多卡因1 ml，誘導性提升血壓(升高基礎血壓15%～20%)，依次阻斷ECA、CCA、ICA，STA 用7 號絲線繞2 圈用止血鉗重力懸吊，尖刀從CCA 遠端前壁縱行切開并向ICA 方向延長切口，直至相對正常部位。顯微鏡下剝離子仔細分離增厚的內膜與外膜，完整顯露斑塊，Potts 剪刀完整離斷增厚內膜的兩端。清理與血管壁粘連的細小斑塊，務必清除剝離面的微小碎片和浮動組織，6-0 Prolene 線從ICA 遠端向CCA 方向連續縫合動脈壁切口，縫至最后一針時先開放頸內動脈阻斷端，使血液逆流沖洗管腔內空氣、碎片或血塊，肝素水沖洗，關閉切口，依次開放ECA、CCA 阻斷夾、STA 控制線及頸內動脈阻斷夾。術中頸內動脈阻斷時間20～30 min、平均26 min。術后切口放置負壓引流管，依次縫合各層組織。

2 結果

本組53 例患者均手術過程順利，無手術死亡，術后TCD 及頸動脈CTA 證實術側頸內動脈狹窄完全解除，形態正常，血流通暢。其中3 例術側頸部皮膚麻木;2 例聲音嘶啞，考慮為全麻氣管插管所致，給予對癥處理后癥狀消失;1 例術后12 h 后腦出血，急診行血腫清除及去骨片減壓后植物生存，出院后3 個月后死于肺部并發癥。其余患者術后頭暈、黑蒙、肢體麻木等癥狀均緩解或消失，意識和語言功能明顯改善。

本組患者術后隨訪3～12 個月，平均6 個月，均經頸部血管超聲及CTA 檢查證實術側頸內動脈狹窄解除。3 例頸部皮膚麻木患者2 例2 個月內恢復，1 例3 m 后恢復，1 例視野缺損及反應遲鈍、記憶力下降等慢性腦缺血癥狀者術后隨訪6 個月癥狀無加重亦無明顯改善。1 例術后2 個月死于心肌梗死。1 例術后12 個月復查頸部血管超聲顯示手術側再狹窄程度＞50%，但無癥狀臨床，給予阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療。

3 討論

自1953 年DeBakey 實施第1 例頸動脈閉塞CEA 手術以來［2］，時至今日，頸動脈內膜切除術仍是大多數需要治療的頸動脈狹窄和預防缺血性卒中的的“金標準”［1］。經過數十年的努力，CEA 已成為安全的常規手術，但其術后腦卒中或神經損傷的并發癥仍時有發生。由于CEA 是一種預防性手術，因此要嚴格掌握手術適應證，否則就失去了手術的優越性。多中心前瞻性研究認為行CEA 的絕對適應證為:(1)半年內一次或多次TIA 發作，且狹窄程度≥70%;(2)半年內一次或多次輕度非致殘性卒中發作，癥狀或體征持續大于24 h且狹窄≥70%。相對適應證為:(1)無癥狀狹窄≥70%;有癥狀狹窄處于50%～69%之間;(2)無癥狀狹窄＜70%，但造影或其他檢查顯示狹窄處病變處于不穩定狀態。

根據我們的經驗，頸部血管迂曲、支架釋放困難、頸動脈粥樣硬化斑塊性質為高度鈣化斑塊、游離斑塊、斑塊內出血及頸動脈支架成形術后再狹窄或閉塞者均是CEA 手術的適應證，須行支架取出術。本組1 例患者由于斑塊高度鈣化，尖刀只能切開血管外壁后仔細剝離內膜，在鈣化薄弱處用Potts 剪剪開血管壁，應格外小心以防止動脈壁損傷。

頸動脈內膜切除術有標準式和外翻式兩種，有文獻統計兩種術式各有優缺點，術后并發癥及再狹窄率無明顯差異［3］。本組病例均采用標準式頸動脈內膜切除術。為防止術后遠期再狹窄而應用補片各家見解不同。應用補片的患者手術時間延長，術后感染機會增加、并可能造成動脈瘤樣擴張或出血。有學者指出，頸動脈切開長度≥3 cm 和頸內動脈直徑≤4 mm 的患者是術中應用補片之適應證［4］。本組病例頸動脈切開長度為3 cm，均未應用補片，其中1 例患者術中見頸內動脈明顯較頸外動脈細小，術后12 個月頸動脈超聲檢查顯示再狹窄＞50%，但并無相關癥狀。此類頸內動脈發育細小的患者采用那種手術方式及是否需要補片仍需較多樣本對比研究。

對于術中是否應用轉流管，仍有較多爭議。轉流管的應用可以減少圍手術期腦卒中發生率，但同時延長手術，并可能造成栓子脫落、血管內皮損傷、頸動脈夾層。有手術中心行3000 余例僅10 余例應用轉流管［5］。本組患者術中均未實行轉流，平均阻斷時間26 min，并未出現圍手術期手術相關腦梗死并發癥。轉流管應用較少不排除和相當一部分患者選擇頸動脈支架置入術有關(caortidaretyrstent，CAS)。相對于CEA，CAS 的適應證更寬泛，在臨床實踐中我們對于存在鈣化的粥樣硬化斑塊、血管情況不佳致導絲、導管進入困難的推薦CEA 手術;而對于斑塊位置較高、頸動脈分叉較高達C2 水平以上的建議行CAS 手術。其實大多情況下二者均可，但CEA 有不受斑塊性質及狹窄程度影響，直接切除斑塊的優勢，且費用低，不需要高值耗材及術后無需長期雙聯抗血小板聚集治療［6］。

行CEA 手術時盡量在手術顯微鏡下進行，應用顯微鏡的靈活視角及適度的放大可最大程度的避免橫越頸動脈的舌下神經及面神經的下頜緣支損傷。我們的經驗是手術切口長約5 cm，距離患側下頜角至少2.5 cm，對頸動脈進行兩側懸吊暴露，使得手術操作更便利同時有減少對周圍神經、血管的損傷。

行CEA 手術的患者大多年齡較大，常合并多種疾病，術后需要嚴密觀察病情變化并及時處理。高血壓是CEA 術后最常見、最危險的并發癥之一。本組1 例術后12 h 突發腦出血，腦出血原因考慮為術后高灌注損傷所致。該患者年齡72歲，有長期高血壓病史，平時控制血壓不理想及狹窄程度為重度，這些均為過度灌注綜合癥的危險因素，因此對于此類患者術后盡量住ICU 監護治療24～72 h，尤其是嚴格控制血壓。1 例術后2 個月死于心肌梗死。考慮到頸動脈狹窄、冠心病是動脈粥樣硬化的同源性疾病，兩者常同時發生，有作者建議對于頸動脈狹窄合并有冠心病的患者行同期手術治療［7］。因此，對于此類患者尤其是合并冠心病患者術前應全面檢查以明確冠狀動脈狹窄情況。視野缺損及表現為慢性腦缺血癥狀者隨訪半年癥狀無明顯改善，提示對于頸動脈狹窄患者應早發現、早治療以提高療效。根據本組病例回顧性分析研究顯示，只有嚴格掌握手術適應證及良好的圍手術期管理，并聯合顯微外科手術才能最大程度顯示CEA 的優越性及生命力，才能真正造福于患者。

［1］周定標，許百男.頸動脈重建預防腦卒中:內膜切除與支架置入［J］.中華神經外科雜志，2009，25:193-194.

［2］DeBakey ME.Sucessful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency.Nineteen year follow up［J］.JAMA，1975，233:1083-1085.

［3］王繼躍，郝繼恒.標準式與翻轉式頸動脈內膜切除術的對比分析［J］.中國卒中雜志，2013，8(3):177-182.

［4］Archie JP.A fifteen year experience with carotid endarterectomy after a formal operative protocol requiring highly frequent patch angioplasty［J］.J Vasc Surg，2000，31:724-735.

［5］曲樂豐.頸動脈內膜斑塊切除術-手術技巧及圍手術處理［M］.北京:人民軍醫出版社，2015.148.

［6］王 濤.積極穩妥地開展頸動脈內膜切除術，預防缺血性腦血管病［J］.中國卒中雜志，2013，8(1):9-13.

［7］屈慶喜，趙 鑫，孫文宇，等.同期冠狀動脈旁路移植術加頸動脈內膜剝脫術治療冠心病合并頸動脈狹窄的療效［J］.山東大學學報(醫學版)，2015，53(5):71-74.