冠心病痰瘀同治理論探討

宋婷婷，王春林，焦曉民

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease）簡稱冠心病，是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，是嚴重危害人類健康的常見病、多發病。隨著人們生活水平的提高、人口的老齡化以及心血管危險因素的明顯增長，冠心病的發病率及死亡率呈現明顯上升趨勢。如何防治冠心病是目前臨床醫學的重大課題，也是當今醫務工作者所面臨的巨大挑戰。現代醫學認為冠狀動脈結構和／或功能異常是導致冠狀動脈狹窄、痙攣和／或閉塞的主要原因，治療上除了治療原發病外，還強調積極控制各種危險因素，如高血壓、高血脂、高血糖、吸煙及肥胖等［1］。冠心病屬于中醫“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇。近年來，研究表明痰瘀互結是冠心病的主要病因病機，患者在本虛的基礎上，形成痰、瘀等病理產物，長期積聚，易導致急性心肌梗死等惡性心血管事件［2］。而治療上采用祛痰化瘀、活血通絡法治療冠心病取得了較好的臨床療效，也同樣證明了“痰瘀同治”的重要性。

1 痰瘀互結的理論基礎

1.1 痰、瘀學說的理論基礎 中醫認為痰、瘀既是病理產物又是致病因素，二者雖有不同，但流異而源同，都是人體津血運化失常的病理表現。痰指痰濁，是人體水液代謝失調的病理產物；瘀指瘀血，是人體血運不暢或離經之血著而不去的病理產物。痰最早見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“膈上病痰，滿喘咳吐”?！毒霸廊珪ぬ叼觥吩唬骸疤担慈酥蛞?，無非水谷之所化……若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎”。至清代，“百病多由痰作祟”“痰生百病”已成為眾多醫家之共識。血瘀最早見于《黃帝內經》，其具體闡述了血瘀證的成因、癥狀等，之后張仲景在《金匱要略》中首次將瘀血作為一種獨立病證，并總結了血瘀證的辨證規律。朱丹溪認為“諸病多生于郁”，“痰挾瘀血，遂成窠囊”。至明清已出現系統的血瘀理論專著，如王清任的《醫林改錯》、唐容川的《血證論》等。

1.2 痰瘀同源的理論基礎 痰瘀同源最早見于《內經》?！鹅`樞·癰疽》曰：“津液和調，變化而赤為血”，《靈樞·營衛生會篇》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”，在生理上闡明了津血同源。《靈樞·百病始生》曰：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，則闡述了痰瘀同病的病理現象?！堆C論》曰：“血瘀既久，亦能化為痰水”，則進一步闡明了瘀血、痰水互相膠結為害的病理機制。由此可見痰與瘀雖有不同，但都是人體津血運行失常的病理產物，痰源于津，瘀本乎血，津液潴留，凝聚生痰，氣滯血凝為瘀，痰瘀交阻。而在特定的條件下，痰與瘀可有分有合，互相轉化，如痰濁為患，易阻滯氣機，氣滯則血瘀。瘀血阻滯，脈絡不暢，則津液不布，聚而為痰，故痰瘀關系密切，互為因果。

2 痰瘀互結是冠心病的主要病因病機

目前大量的文獻及試驗研究表明，痰瘀互結始終貫穿于冠心病的整個發病、發展過程?！督饏T要略》的“胸痹心痛”專篇中明確將其病因病機歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認為心、脾、腎陽氣虧虛是發病之本，而陰寒、痰濁、瘀血是發病之標，同時提出溫陽散寒，化痰祛瘀的治療大法，為后世從痰瘀論治冠心病奠定了基礎。

目前大多數學者對冠心病的病機多趨向于“本虛標實”，即以心氣虛、心陽虛、心陰虛等為本，以氣滯、血瘀、痰濁、寒凝之邪為標，其中以痰瘀互結為主流。如曹洪欣等［3］對209例冠心病患者進行證候分析，發現痰瘀互結是冠心病最常見的證候。邢雁偉等［4］對1 069例冠心病心絞痛患者進行證候要素組合規律研究，發現氣虛血瘀和痰瘀互阻的比例最大，構成了冠心病心絞痛的主要病機。鄧鐵濤總結臨證經驗，提出了氣血痰瘀理論，認為心陽虛、心陰虛為本，痰與瘀構成冠心病的標，痰是瘀的初期階段，瘀是痰濁的進一步發展［5］。岳美中認為，冠心病以老年人多見，年老則胸陽不足，津液不能蒸化，血行緩慢，易瘀滯，則成痰濁，瘀血，治療應以溫陽活血，祛痰化瘀為主［6］。由此可見，痰瘀互結在冠心病的發病中占有重要的地位，貫穿于冠心病的發生、發展及轉歸的始終。

3 冠心病之痰瘀同治的治療原則

王春林教授在50余年臨證實踐中，運用痰瘀同治之法治療冠心病，積累了豐富的經驗。因痰濁、血瘀既可獨立致病，同時兩者又可相互影響，膠結錯雜共同致病。因此，在冠心病的防治中，強調兩者兼顧，不可偏廢，絕非將活血通絡藥和祛痰藥簡單的堆砌，在臨床應用中，應注意以下幾點。

3.1 痰瘀必須同治 由于痰瘀屬陰邪，陰性凝滯，兩者膠結難化，互相影響，如僅去其一，病必難根除，故必須痰瘀同治，即治痰必治瘀，瘀去則痰易化；治瘀必治痰，痰化則瘀易除，因此臨床上單用化痰或逐瘀的方法治療冠心病療效多不佳，而運用痰瘀同治的祛痰化瘀法往往會收到滿意的療效。古今醫家多以痰瘀同治之法治之，如《血證論》有云：“膿者血之變也……以其本系血質，雖化為水，而較水更濃也，當其未化，則仍是血，消瘀則膿自不生，及其既化，則同于水；逐水則膿自排去”。

3.2 辨痰與瘀的孰輕孰重 在痰瘀同病中，痰瘀同治不可偏廢，但臨證時應視痰與瘀輕重之不同，在藥物配伍及劑量上靈活運用。以痰濁為主，而血瘀不明顯者，應以治痰為主兼治瘀。根據痰性質不同，可選瓜蔞、貝母、竹茹、桔梗等清化熱痰的藥物；干姜、桂枝、細辛等溫化寒痰的藥物；陳皮、法半夏等燥濕化痰藥物及白芥子、僵蠶等軟堅散結化痰的藥物。以血瘀為主，而痰濁不明顯者，應以治瘀為主兼治痰。根據瘀血的性質，如氣滯血瘀者，可選川芎、郁金、延胡索等藥物以行氣活血；氣虛血瘀者，可選黃芪、黨參等藥物以益氣活血；陰虛血瘀者，可選枸杞子、女貞子、阿膠、當歸等藥物以養血活血；寒凝血瘀者，可選肉蓯蓉、淫羊藿等藥物以溫陽活血。

3.3 辨別標本緩解 因冠心病病程大多較長，病機多為本虛標實，故在痰瘀同治同時宜辨別標本緩急，這也是提高臨床療效的重要環節。冠心病多是老年人發病，多由本虛導致標實之證，故不可一味的祛痰化瘀，以免使虛者更虛，在祛邪時應兼顧扶正，扶正祛邪，標本兼治，正氣充盛則臟腑功能調達，痰濁、血瘀則無所生。本虛者多應根據患者的臨床表現，針對痰、瘀的形成原因，在祛痰化瘀的基礎上佐以補氣或溫陽等藥物。如益氣可酌情配伍黃芪、黨參、白術、茯苓等。溫陽可配伍桂枝、附子、肉桂、生姜等。同時辨證時也應辨別疾病緩急，如在急性期時應“急則治其標”，以祛邪治標為主，但要注意攻邪不傷正，或中病即止，在緩解期時可“緩則治其本”，以扶正固本為主。

3.4 痰瘀同治應佐以理氣 理氣在冠心病的痰瘀同治中尤為重要。因氣為血之帥，氣行則血行，且氣能行津，氣滯則血和津液運行失常，進而化痰成瘀。故在祛痰化瘀時輔以疏肝理氣，往往能收到滿意的療效。正如《血證論》云：“凡治血者必調氣，使氣不為之病，而為血之用，斯得之矣”。《丹溪心法》又云：“善治痰者，不治痰者而治氣，氣順則一身津液也隨氣而順矣”。即治痰必治氣，氣順則痰消，治瘀要治氣，氣暢則瘀去。常用配伍藥物包括柴胡、郁金、黃芩、枳實、厚樸、木香、陳皮等。

4 小 結

冠心病具有本虛標實的病機特點，其中痰濁、血瘀是冠心病病理基礎中的重要環節，痰瘀互結是重要的標實。結合吾師多年的臨證經驗，證實痰瘀同治法是治療冠心病行之有效的手段，取得了良好的臨床療效。因此在冠心病的防治中應采取痰瘀同治的原則，靈活應用祛痰化瘀，活血通絡等方藥，痰瘀同治發為治療冠心病提供新的思路，具有廣闊的臨床發展前景。

［1］ 吳兆蘇，姚崇華，趙冬，等.中國多省市心血管病趨勢及決定因素的人群監測（中國MONICA方案）I.人群危險因素監測結果［J］.中國心血管病雜志，1997，25（4）：255－259.

［2］ 畢穎斐，毛靜遠，陸一竹，等.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床分型中醫證素分布特征的初步調查［J］.環球中醫藥，2011（6）：434－437.

［3］ 曹洪欣，張華敏.痰瘀互結與冠心病發病機理辯識［J］.中醫藥學刊，2001，19 （6）：544－546.

［4］ 邢雁偉，王階，衷敬柏，等.采用聚類分析和對應相關方法研究1 069例冠心病心絞痛證候應證組合規律［J］.中華中醫藥雜志，2007，22（11）：747－750.

［5］ 趙益業，林曉忠.鄧鐵濤教授以心脾相關學說診治冠心病經驗介紹［J］.新中醫，2007，39（4）：6.

［6］ 中國中醫研究院.岳美中論醫集（第一輯）［M］.北京：人民衛生出版社，2005：119.