急性重癥病毒性心肌炎38例臨床分析

林叢 王毅

急性重癥病毒性心肌炎38例臨床分析

林叢 王毅

急性重癥病毒性心肌炎是心內科的常見病，是由各類病毒引發的心肌炎性反應性病變，好發于青壯年。臨床類型包括心律失常型、心力衰竭型、泵衰竭型。由于臨床表現缺乏特異性，起病迅速，病情發展快，病死率高，嚴重威脅患者的生命安全。筆者對近15年來我院收治的急性重癥病毒性心肌炎患者的臨床資料作回顧性分析，總結其臨床特點以提高對此病的認識，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院1999年1月至2014年10月收治的38例急性重癥病毒性心肌炎患者，其中男23例，女15例，年齡17～67（38.6±13.2）歲。所有患者均符合1999年中華醫學會心血管病分會制定急性重癥病毒性心肌炎的診斷標準[1]?；颊咂鸩∏熬胁煌潭鹊陌l熱，同時伴先驅呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰、咽痛、鼻塞）23例（60.5%），伴先驅消化道癥狀（腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐）14例（36.8%）。先驅癥狀開始至心臟癥狀出現潛伏期1~10（3.9±2.6）d。發病后38例患者均伴有不同程度的胸悶、心悸、乏力、頭暈、呼吸急促等現象。心功能≥Ⅲ級（Killip’s分級）20例（52.6%），其中急性肺水腫14例，心源性休克6例；嚴重的緩慢性心律失常13例（34.2%），其中三度房室傳導阻滯12例，竇性停搏1例；阿-斯綜合征12例；持續性室性心動過速4例；陣發性心房顫動1例。38例患者均有不同程度的心電圖異常，其中ST段抬高5例。超聲心動圖提示節段性或彌漫性收縮運動異常10例，室壁增厚5例。38例均有不同程度的心肌酶學指標升高。出現急性腎功能不全1例，心肌、心包炎5例。誤診為肺栓塞1例，急性冠狀動脈綜合征6例（其中3例予靜脈內尿激酶溶栓治療）。

1.2 診治情況 所有患者入院后，立即給予絕對臥位休息、給氧，并經超聲心動圖、心電圖檢查。為排除急性冠狀動脈綜合征行冠狀動脈造影9例，為排除急性肺栓塞行肺動脈造影1例，為排除急性呼吸損傷綜合征行漂浮導管檢查1例。所有患者入院后均予大劑量維生素C（10g/d）配合中藥黃芪注射液靜脈推注，予短程大劑量激素靜脈滴注（甲基強的松龍針40mg，2次/d，3~7d），部分患者予丙種球蛋白靜脈滴注，適當給予患者營養心肌、清除氧自由基、抗病毒藥物。對于心力衰竭的患者給予抗心力衰竭藥物治療。非藥物輔助治療包括：經股動脈植入主動脈腔內球囊反搏（IABP）2例，呼吸機機械通氣5例，植入臨時起搏器9例。

1.3 結果 本組患者死亡3例（7.9%），均死于泵衰竭（心源性休克）；1例三度房室傳導阻滯患者植入永久性心臟起搏器；4例遺留有左心擴張（類似擴張型心肌病樣改變）；其他30例患者經治療后胸悶、心悸等癥狀得到明顯緩解，心臟形態恢復正常，沒有明顯的心律失常。

2 討論

急性重癥病毒性心肌炎好發于中青年，有臨床表現不典型、進展快的特點，可在數小時到數天內迅速出現惡性心律失常或泵衰竭，甚至短時間內發生猝死。所以提高基層醫師對急性重癥病毒性心肌炎的早期診斷及綜合搶救能力非常重要，在臨床接診此類患者時應注意以下幾點：（1）首先要有病毒性心肌炎的診斷意識。對病毒前驅感染（呼吸道、胃腸道）的患者，應常規詢問有無心臟相關癥狀，如伴胸悶、氣短、心慌、頭暈及暈厥等癥狀時，應高度懷疑有心肌炎可能，進一步證實有無心肌損害的證據，及時行心電圖及心肌標志物檢查（TnI、CK-MB）。分析本組患者的資料可以發現，前驅病毒感染到急性重癥病毒性心肌炎暴發潛伏期較短（平均3.9d），明顯短于普通病毒性心肌炎的潛伏期，這可能與發病的前4~5d是心肌內病毒復制的活躍期有關，臨床上不能因潛伏期短而遺漏急性重癥病毒性心肌炎的診斷[2]。（2）臨床診斷為病毒性心肌炎后，應及時對病情進行危險分層。通過檢查心肌損傷標志物判斷心肌壞死程度，通過心臟彩超檢查判斷心肌收縮功能或舒張功能受損的程度，通過心電監測了解傳導束損傷嚴重性。①病理類型以心肌壞死為主者預后最差，此類型心肌炎臨床特點表現為心肌酶學指標明顯升高，超聲心動圖示左心腔擴大伴室壁節段或彌漫性收縮減弱，以心源性休克及惡性快速性心律失常為主；②病理類型以心肌間質水腫為主者預后相對較好，此類型心肌炎臨床特點表現為：心肌酶輕度升高，超聲心動圖提示室壁增厚伴舒張功能下降，臨床表現為急性肺水腫為主；③病理類型以傳導束損害為主預后較好，此類型心肌炎臨床特點表現為：心肌酶學指標可正常，超聲心動圖示心臟形態正常，以房室傳導阻滯為主。同時強調對病情的動態評估，不能因一次評估理想而持樂觀態度，重視急性重癥病毒性心肌炎病情變化的不確定性。

急性重癥病毒性心肌炎的診斷主要依靠臨床綜合判斷，故應常規進行鑒別診斷，防止滿足于急性呼吸道或胃腸道感染的診斷而遺漏心肌炎的早期診斷。近年來急性重癥病毒性心肌炎的心電圖類似急性ST段抬高型心肌梗死樣變化報道越來越多，本組6例（15%）患者因心電圖酷似急性心肌梗死樣表現而誤診為急性心肌梗死，其中3例予靜脈溶栓治療，應引以為戒。臨床上對以發熱起病、心動圖表現為非區域性ST-T變化的患者更應想到，有條件的醫院應早期行冠狀動脈造影，以早期排除急性冠狀動脈綜合征[3]。

對急性重癥病毒性心肌炎早期積極治療與及時交待病情十分重要。早期積極治療能改善預后，目前療效較肯定的是靜脈注射大劑量維生素C與丙種球蛋白，重癥患者盡早使用。是否使用糖皮質激素目前有爭論，對合并嚴重心律失常、休克、心力衰竭者主張短期中等劑量使用[4]。對血流動力學不穩定（如休克、肺水腫、三度房室傳導阻滯、室性心動過速）患者，有條件的醫院及時果斷予以輔助治療是十分明智的，因為極重度的急性重癥病毒性心肌炎患者多在發病1周內死亡，度過危險期往往對患者的長期預后有積極作用[5]。呼吸機機械通氣、IABP、臨時心臟起搏器、體外人工膜肺、連續性腎臟替代治療是常用的有效的急救措施，本組患者植入臨時起搏器9例，植入IABP2例，行機械通氣5例?？傊?，急性重癥病毒性心肌炎表現多樣且復雜，起病急，進展快，病死率高。必須及時診斷、及時處理、及時和患者家屬交待病情。

[1] 馬文英,顧復生,沈潞華,等．急性重癥病毒性心肌炎的臨床分析[J].中華心血管病雜志,2002,30(1):31.

[2] Yajima T,Knowlton K U.Viral myocarditis from the perspective of the virus[J].Circulation,2009,119(19):2615-2624.

[3] 盧湘鴻,李翔,毛朝旭.急性重癥病毒性心肌炎誤診為急性心肌梗死9例分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2010,8(11):1380.

[4] McCarthy R E,Boehmer J P,Hruban R H,et al.Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute(nonfulminant)myocarditis[J].N Eng l J Med,2000,342(10):690-695.

[5] Tedeschi A,Airaghi L,Giannini S,et al.High-dose intravenous immunoglobulin in the treatment of acute myocarditis.A case report and review of the literature[J].J Intern Med,2002,251(2): 169-173.

2015-01-12）

（本文編輯：馬雯娜）

325000溫州市人民醫院心內科