妊娠合并下肢深靜脈血栓9例的護(hù)理

胡南枝 宋改環(huán) 仇春波 裘亞君 張霞紅

妊娠合并下肢深靜脈血栓9例的護(hù)理

胡南枝 宋改環(huán) 仇春波 裘亞君 張霞紅

下肢深靜脈血栓（DVT）是血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的疾病。血栓脫落可引起肺栓塞（PE），DVT和PE合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）[1]。妊娠期獨(dú)特的生理及內(nèi)分泌特點(diǎn)（妊娠子宮壓迫左髂總靜脈；高雌激素狀態(tài)促進(jìn)肝臟產(chǎn)生凝血因子，血液處于高凝狀態(tài)）易誘發(fā)DVT[2-4]。妊娠合并DVT的發(fā)病率雖然不高，但本病易引起孕婦身體及心理上的強(qiáng)烈不適感，在并發(fā)PE時(shí)，更可直接威脅母兒的生命安全。2006年5月至2014年1月我院婦產(chǎn)科收治妊娠合并DVT患者9例，經(jīng)精心治護(hù)均好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者年齡24~37歲，平均27.1歲；初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦2例；孕12～28周3例，孕28周以上6例；于發(fā)病1周內(nèi)就診7例，于1周后就診2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者中因突發(fā)左下肢疼痛、腫脹就診者8例，因右下肢腫脹就診者1例。中央型DVT 5例，表現(xiàn)為大腿股內(nèi)側(cè)和股三角區(qū)靜脈走行區(qū)有壓痛、疼痛感；周圍型DVT 2例，表現(xiàn)為小腿疼痛，Homan征(直腿伸踝試驗(yàn))陽(yáng)性；混合型DVT 2例，表現(xiàn)為小腿腫脹、疼痛，逐漸擴(kuò)散至大腿部，下肢呈彌漫性水腫。9例患者均經(jīng)彩色超聲檢查明確診斷，均未行肺部CT血管成像（CTA）檢查，就診時(shí)未發(fā)現(xiàn)癥狀性PE。肺動(dòng)脈均壓均＜25mmHg，血液D-二聚體均＞1 000μg/L，患肢周徑比健側(cè)粗[大腿增粗（4.3±0.8）cm，小腿增粗（2.9±0.7）cm]。

1.3 治療方法 皮下注射低分子肝素鈣（英國(guó)葛蘭素史克公司）4 000U抗凝治療，2次/d，同時(shí)復(fù)查患者D-二聚體水平[5]，直至患肢癥狀好轉(zhuǎn)并D-二聚體轉(zhuǎn)陰。

1.4 結(jié)果 抗凝治療1～2d后患肢腫痛開始緩解8例，1～2周后，下肢疼痛感基本消失，患肢腫脹明顯緩解或消失。1例孕35+3周患者抗凝治療過(guò)程中發(fā)生輕度右側(cè)胸痛、胸悶，伴輕咳及低熱，并出現(xiàn)先兆早產(chǎn)癥狀，體溫38.2℃，血壓143/87mmHg，心率91次/min，彩色超聲檢查提示肺動(dòng)脈均壓23mmHg。患者拒絕中止妊娠、肺動(dòng)脈CTA檢查及溶栓治療，給予對(duì)癥、保胎治療1周后癥狀逐漸消失，至孕39+4周行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩1健康女嬰。本組患者無(wú)致死性PE、嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)治療及護(hù)理，患者均好轉(zhuǎn)出院，平均住院時(shí)間13.7d。隨訪期間彩色超聲檢查示患肢靜脈完全通暢6例（66.7%），部分通暢3例（33.3%），所有患者未再發(fā)肢體疼痛及腫脹加重，未發(fā)現(xiàn)癥狀性PE。

2 護(hù)理

2.1 患肢護(hù)理 發(fā)生DVT時(shí)孕婦絕對(duì)臥床休息，抬高雙腿至高于心臟水平20cm[6]；做足部屈伸運(yùn)動(dòng)（平臥位，雙腿自然放松，患足做主動(dòng)足踝跖屈50°背伸30°運(yùn)動(dòng)，24次/min，5min/次，3次/d）。活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩患肢，預(yù)防栓子脫落引發(fā)PE；密切觀察患肢腫脹、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、患肢周徑，觀察患肢皮溫、顏色、有無(wú)滲出及淺靜脈擴(kuò)張等。病情穩(wěn)定后穿彈力襪。本組9例患者均未出現(xiàn)患肢皮溫降低、皮膚青紫、肢體滲出及淺靜脈怒張癥狀。

2.2 并發(fā)癥護(hù)理

2.2.1 PE護(hù)理 密切觀察有無(wú)PE的癥狀及體征，如呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱、胸痛等，定期監(jiān)測(cè)血氧飽和度。一旦出現(xiàn)疑似PE癥狀，在通知醫(yī)生的同時(shí)，立即給予患者平臥位，避免劇烈翻動(dòng)，避免患者做深呼吸、咳嗽。及時(shí)予以支持性護(hù)理，如建立靜脈通道、高流量吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)及連續(xù)胎心監(jiān)測(cè)等。本組1例孕婦發(fā)生癥狀性PE，患者拒絕行CTA檢查，繼續(xù)抗凝治療后癥狀消失。2.2.2 出血護(hù)理 抗凝治療前了解患者有無(wú)出血性疾病，監(jiān)測(cè)凝血功能，觀察患者有無(wú)出血傾向，如牙齦、鼻腔、呼吸道、消化道、泌尿道及顱內(nèi)有無(wú)出血征象，若有發(fā)現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生處理。本組患者抗凝過(guò)程中均未發(fā)生出血。

2.3 心理護(hù)理 妊娠合并DVT患者均伴有不同程度下肢疼痛及腫脹。生理上的不適及對(duì)腹中胎兒的擔(dān)憂使得患者易產(chǎn)生焦慮、煩躁情緒，導(dǎo)致睡眠及胃納差。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通交流，耐心向患者及家屬講解治療的目的及方法。針對(duì)患者所關(guān)心的母兒并發(fā)癥及預(yù)后等問題給予解釋，取得患者及家屬的配合，使患者保持平和的心態(tài)配合治療。本組患者在診療過(guò)程中，心理狀況均由初始的焦慮擔(dān)心轉(zhuǎn)為樂觀開朗，情緒穩(wěn)定，并積極配合治療。1例患者在診療過(guò)程中出現(xiàn)癥狀性PE，啟動(dòng)多科聯(lián)合會(huì)診的同時(shí)，有心理咨詢師資歷的護(hù)士配合搶救治療，順利渡過(guò)危險(xiǎn)期。

2.4 產(chǎn)科護(hù)理 在抗凝治療中不僅要考慮母體安全，還要顧及胎兒的安危。低分子肝素鈣雖不易通過(guò)胎盤屏障，但易引起孕婦早產(chǎn)或胎死腹中[7]。護(hù)士須密切觀察患者宮縮及胎兒情況，指導(dǎo)患者自數(shù)胎動(dòng)（1次/4h），胎心監(jiān)護(hù)（1次/d），必要時(shí)行B超監(jiān)測(cè)。本組1例患者出現(xiàn)癥狀性PE及先兆早產(chǎn)跡象（不規(guī)則宮縮、陰道分泌物增多），平均胎心150次/min，無(wú)激惹試驗(yàn)陽(yáng)性。患者拒絕中止妊娠、肺動(dòng)脈CTA檢查及溶栓治療，經(jīng)內(nèi)、外、產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)診，給予對(duì)癥、保胎治療1周后癥狀逐漸消失，至孕39+4周行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩1健康女嬰。因此，加強(qiáng)內(nèi)、外、產(chǎn)科協(xié)作可提高妊娠合并DVT的防治水平，對(duì)保障母兒安全、改善妊娠結(jié)局、減少并發(fā)癥有積極重要的作用。

2.5 出院指導(dǎo)及健康教育

2.5.1 藥物的使用及指導(dǎo) 出院后隨診，繼續(xù)皮下注射低分子肝素鈣抗凝治療直至分娩前。告知藥物的功效及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)對(duì)出血征象的自我檢查。分娩前24h停用低分子肝素鈣，產(chǎn)后12h重新進(jìn)行抗凝治療，聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素鈣和華法林（齊魯制藥有限公司），調(diào)整凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0～3.0，停用低分子肝素鈣，繼續(xù)應(yīng)用華法林規(guī)范抗凝至少3個(gè)月。

2.5.2 飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 孕期避免進(jìn)食高膽固醇食物，多進(jìn)食低脂、高蛋白及富含膳食纖維的食物。鼓勵(lì)孕婦多飲水，以降低血液黏稠度、增加血流速度。臨近分娩期，多進(jìn)食清淡且易消化的半流質(zhì)飲食，以增加體液，預(yù)防脫水。指導(dǎo)孕婦在補(bǔ)充鈣劑的同時(shí)，適當(dāng)增加戶外活動(dòng)，如散步、瑜伽、適度的牽拉運(yùn)動(dòng)等，預(yù)防2，5-二羥基維生素D的缺乏[8]，從而降低DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.5.3 健康教育 囑孕婦睡眠時(shí)盡量采取左側(cè)臥位，減輕子宮對(duì)髂靜脈及下腔靜脈的壓迫，促進(jìn)靜脈回流。休息時(shí)可將雙腿抬高，同時(shí)雙側(cè)小腿按摩，4～6次/d。通過(guò)開設(shè)助產(chǎn)士門診及孕媽咪課堂向孕婦，尤其是高齡、吸煙、肥胖（BMI＞25）、多胎妊娠、多產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、子癇前期及子癇、妊娠期糖尿病等高危人群進(jìn)行健康教育，使其對(duì)DVT的癥狀及預(yù)后有初步的認(rèn)識(shí)，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，從而做到早診斷、早治療。本組9例患者因發(fā)現(xiàn)、治療及時(shí)均好轉(zhuǎn)出院。對(duì)有妊娠期并發(fā)癥的孕婦應(yīng)于產(chǎn)前6周嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可給予小劑量肝素預(yù)防DVT。

3 小結(jié)

靜脈壁損傷、血液流速緩慢和血液的高凝狀態(tài)是DVT形成3個(gè)主要因素[9]。當(dāng)孕婦發(fā)生單側(cè)下肢疼痛、腫脹（尤其是左下肢）時(shí)，應(yīng)第一時(shí)間考慮到DVT發(fā)生的可能性。在抗凝治療妊娠合并DVT時(shí)，護(hù)理工作至關(guān)重要。加強(qiáng)患肢護(hù)理，關(guān)注并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，有效的護(hù)理宣教及全面的心理護(hù)理既能促進(jìn)患者康復(fù)，又可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于疾病的轉(zhuǎn)歸及母兒的安全。

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2015-03-23）

（本文編輯：李媚）

315020寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科