第二掌骨背筋膜皮瓣修復食指、中指近節皮膚軟組織缺損

王喜波

第二掌骨背筋膜皮瓣修復食指、中指近節皮膚軟組織缺損

王喜波

指損傷；軟組織損傷；外科皮瓣

手外傷是基層醫院骨科常見病。因為手部軟組織質地的特殊性給手部軟組織缺損的治療帶來很大挑戰，游離植皮不耐磨，往往影響患者日常工作、生活，游離皮瓣則手術難度大，風險高，不適合基層醫院開展，腹部帶蒂皮瓣往往造成手指關節僵硬，且術后皮瓣臃腫影響手部外觀。筆者在臨床工作中采用第二掌骨背筋膜皮瓣修復食指、中指近節皮膚、軟組織缺損取得良好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月—2014年12月在我院治療的食指、中指近節皮膚、軟組織缺損患者，共12例，均為男性，年齡27～60歲，平均（43.42±10.15）歲；其中食指7例，中指5例。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：①食指或中指近節皮膚軟組織缺損的患者。②同意第二掌骨背筋膜皮瓣手術方案的患者。排除標準：①食指或中指皮膚軟組織缺損超過近節范圍的患者。②不同意第二掌骨背筋膜皮瓣手術方案的患者。③不能長期隨訪的患者。

2 治療方法

本組12例均手術治療。①測量缺損區大小，標記皮瓣旋轉軸點、軸心線及切取皮瓣的位置及大小，標記皮膚切口（皮瓣旋轉軸點：第二掌指關節處，距指蹼皮膚游離緣1.5cm。軸心線：第二、三掌指關節指蹼游離緣中點向手背的垂直線，在第二、三掌骨之間掌骨基本平行。皮瓣切取范圍：近端可到腕背橫紋，近端可到指蹼皮膚游離緣，兩側可到軸心線外2.5cm處）。②沿事先做好的切口標記，切開皮膚至真皮層，沿真皮層與筋膜層之間銳性分離，切勿傷及皮下淺筋膜，沿軸心線分離真皮層至軸心線兩側約1cm，旋轉軸點以遠預留皮下隧道。③切取皮瓣，自皮瓣近端開始切取，切開皮膚、筋膜層至筋膜下肌腱腱周組織，可將皮膚與筋膜層固定幾針，以防皮膚層與筋膜層分離，逆向掀起皮瓣，切取筋膜蒂至皮瓣旋轉軸點，筋膜蒂通過皮下隧道，皮瓣修復缺損區。術后常規予低分子肝素針4250IU，1天1次，皮下注射，抗凝，共1周；罌粟堿針30mg，每6h 1次，肌肉注射，解除血管痙攣，共1周；常規給予頭孢呋辛針2.0g，1天2次，抗感染治療，共72h。

3 治療結果

3.1 療效標準[1]優：移植皮瓣成活，外觀及手指活動功能恢復較好；良：移植皮瓣邊緣有少許壞死，手指活動受限；差：移植皮瓣較大面積壞死，外觀及手指活動功能較差。

3.2 結 果 12例患者皮瓣全部存活，無皮瓣壞死病例，無感染病例，有2例出現水泡，予穿刺釋放滲出液，保護表皮，經換藥后愈合。有1例因縫合過緊，皮瓣顏色蒼白，予張力過高處拆線后皮瓣血運恢復。優9例（75.0%），良3例（25.0%）。

4 討 論

手指皮膚軟組織缺損往往導致肌腱、骨外露，常需植皮或皮瓣轉移覆蓋創面，而不應勉強縫合，影響手指屈曲[2]。其修復方法大致包括以下幾種：①單純游離植皮術，該手術方式有皮片攣縮、質地硬、不耐磨、往往伴有色素沉著、感覺差等缺點，往往影響手的功能及外觀。②游離皮瓣移植術，游離皮瓣雖然能很好的解決皮片攣縮、不耐磨、色素沉著、質地硬等缺點[3]，但手術難度高，風險大，對手外科醫師要求苛刻，不適合基層醫院開展。③腹部帶蒂皮瓣，有覆蓋面積大，易存活，安全性較高等優點，但皮瓣臃腫，嚴重影響手部美觀，需要多次皮瓣修整手術，且皮瓣不耐磨，皮瓣需3周后斷蒂，局部疤痕粘連，手指關節易僵硬[4]。④掌骨背筋膜皮瓣移植術，具有不攣縮，耐磨，沒有色素沉著，不臃腫等優點，且手術難度相對較低，皮瓣存活率高，是手指皮膚、軟組織缺損的最佳治療方案，適合基層醫院開展[5]。

第二掌骨背動脈中第二指蹼處有一交通支與掌側指總動脈相通[6]。第二掌背動脈有靜脈伴行，伴行靜脈缺少瓣膜，可作為皮瓣的回流靜脈。手背筋膜層有大量的與掌背動脈平行的縱向筋膜血管叢，與掌背動脈形成鏈式吻合。筋膜層的大量縱向筋膜血管叢就成為掌骨背筋膜皮瓣的存活提供了解剖學基礎。

手術操作要點：①手術過程中要做到解剖清晰，層次分明，無創操作。切勿損傷每一層的解剖結構（真皮層、筋膜層、伸肌腱腱周組織層）。②足夠寬的筋膜蒂，最少1cm寬，我們經常切取2cm寬的筋膜蒂。③自近端向遠端逆向切取筋膜蒂時，越過食指伸肌腱即可顯露淺出皮下的第二掌骨背動脈，可以在近端結扎并切斷，將第二掌骨背動脈帶在筋膜皮瓣內以保證皮瓣血運。④旋轉軸點為第二掌骨背動脈與掌側動脈的交通支，在手術過程中不能傷及此交通支。⑤皮瓣切取范圍應比缺損區大，四緣均應至少寬1mm，以便在修復缺損創面時無張力縫合。

本組12例食指、中指近節皮膚軟組織缺損的患者，采用第二掌骨背皮瓣移植的治療方法，治療過程中皮瓣全部存活，無皮瓣壞死、感染病例，創口愈合后皮瓣顏色、質地與缺損區相似，且皮瓣不臃腫，不需二期修整。第二掌骨背筋膜皮瓣對于食指、中指近節皮膚軟組織缺損均能覆蓋創面，至于食指、中指中節缺損因受旋轉軸點的限制，術前需精確測量旋轉軸點至缺損區最遠端的距離，以防筋膜蒂不夠長或縫合過緊影響皮瓣血運。我們認為第二掌骨背筋膜皮瓣修復食指、中指近節皮膚、軟組織缺損安全、有效，適合在基層醫院開展。

［1］朱玉花，王俊波，張全英.腹部帶蒂皮瓣與游離皮瓣修復手部感染創面及骨外露臨床觀察［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23（10）：2357-2359.

［2］丁自海，裴國獻.手外科解剖與臨床［M］.濟南：山東科技出版社，1993：91-93.

［3］楊錦，楊曉東，劉揚武，等.游離跗外側皮瓣修復指背皮膚軟組織缺損［J］.浙江創傷外科，2012，17（6）：751-752.

［4］吳青云，吳紫筠，郭衛中，等.腹壁、交臂、鄰指皮瓣在手指皮膚軟組織缺損治療中應用對比［J］.中國社區醫師，2014，（34）：62-64.

［5］王華，關志廣，方建勇，等.手背逆行筋膜皮瓣在手指皮膚軟組織缺損修復中的應用［J］.中國美容醫學，2013，22（11）：1151-1153.

［6］侯春林，顧玉東.皮瓣外科學［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2006：526-528.

（收稿：2014-12-23 修回：2015-03-30）

浙江省安吉縣中醫醫院骨傷科（安吉 313300）