臍靜脈置管在極低出生體質量兒中的應用

黃華飛 鐘文華 陳建飛 沈明強 胡佳文

臍靜脈置管在極低出生體質量兒中的應用

黃華飛 鐘文華 陳建飛 沈明強 胡佳文

置管術；臍靜脈；嬰兒；極低出生體質量；早產

極低出生體質量兒胃腸道發育尚未成熟，在生后一段時間內需要腸外營養來維持生命、促進生長發育。這些腸外營養是有葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、電解質、維生素等配成的高滲性液體，需要經中央靜脈輸入，外周靜脈難以耐受其高滲性的刺激。極低出生體質量兒中央靜脈輸液一般經由經外周靜脈留置中心靜脈導管（perpherallyinserted central catheters，PICC）和臍靜脈置管輸入。因極低出生體質量兒皮膚較為嬌嫩，血管壁薄，水腫明顯，生后數日內PICC難度大、成功率低，需要通過臍靜脈置管來輸注高滲性營養液。2011年1月我科開始行臍靜脈置管靜脈高營養，目前已經臍靜脈置管235例，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月—2014年12月期間，本院NICU收住符合入選標準極低出生體質量兒235例，男127例，女108例，孕周（30.8±1.8）周，體質量（1306±136）g，1分鐘Apgar評分（7.2±2.1）分。

1.2 入選標準 ①孕周＜32周，體質量＜1500g；②出生后24～48h內入院，生命體征平穩；③臍帶未干燥、臍部無畸形等異常情況，符合臍靜脈置管條件；④家屬許可。

1.3 置管方法 參照《新生兒臨床操作圖譜》、《實用新生兒學》相關內容[1-2]，具體步驟如下：患兒置于遠紅外保暖臺上，行經皮氧飽和度、心電、呼吸監護。導管選用法國美德醫用導管研制集團生產的型號為1183.12的臍靜脈導管，插入導管長度為臍輪至劍突長度+2cm。同時測量臍根部至肩距離，通過表格查出相對應的臍靜脈至下腔靜脈與右心房連接部距離，插管期間導管插入深度不能超過這個距離。常規操作局部消毒、鋪巾，距離臍帶根部1cm處再次斷臍，用無齒血管鉗夾閉臍殘端，預防出血。根據臍血管位置、管腔大小、管壁厚度，選定臍靜脈，清除臍靜脈殘端可能的血栓。把含有肝素的生理鹽水針筒連接導管，使導管內充滿液體，導管逐漸插入臍靜脈，邊插邊回抽血，插管期間如無回血，則可能導管前端有血栓堵塞或位置異常，拔出導管，清理前端，再次插入，插至預定深度，回血順利，則導管固定，臍殘端荷包縫合，最后將導管用膠布固定于腹壁。行床邊X線胸腹部正側位片檢查確定導管位置。如導管前端位于膈上0.5～1cm，則位置良好；如超過膈上1cm，則根據過深長度，行相應拔出，再次固定；如導管前端未達膈水平，或膈下異位，則調整導管插入深度為3～4cm，避免輸注高滲液體。置管完畢后可通過臍靜脈導管輸液治療，常規每10mL液體加用1U肝素，預防堵管、栓子形成等。

2 結 果

2.1 置管位置情況 235例中置管成功192例，占81.7%，其中109例置管后位置良好，不需調整；83例置管過深，調整至合理位置。另43例由于置管過淺或膈下移位，予調整位置后只能作為輸常規營養液而不能輸高滲性營養液的靜脈通路。

2.2 置管留置情況 192例置管位置良好者，置管后7～10天行PICC，PICC成功后再拔除臍靜脈置管。其中19例堵管且再通失敗提前拔管；10例放棄治療提前拔管；6例患兒發生敗血癥提前拔管；5例患兒發生新生兒壞死性小腸結腸炎提前拔管；其余152例達到預定目的后拔管，占79.2%。不能輸高滲性液體43例者常規置管后3～5天行PICC，PICC置管成功后替代臍靜脈置管通路，拔除臍靜脈置管。其中32例未發生自行滑出、滲液、局部感染、堵管等異常情況，順利過渡到PICC，占74.4%；8例使用過程中出現上述異?，F象，在預定PICC置管前拔管，3例放棄治療提前拔管。

2.3 導管培養結果 235例臍靜脈置管導管拔除后均行末端培養，同時行血培養檢查。其中21例導管培養陽性，表皮葡萄球菌6例，金黃色葡萄球菌5例，大腸埃希菌5例，腸球菌2例，其他3例。同時有臨床感染表現且WBC、CRP異常、血培養陽性者8例，占3.4%，考慮為置管繼發感染，給予相應抗感染治療后感染控制。

3 討 論

本組病例置管成功率為81.7%，與吳燕云等[3]報道的79.6%接近。臍靜脈置管在操作上是盲插，有時候導管末端難以達到預定位置，誤入到肝臟血管、門靜脈、脾靜脈等異常位置。臨床操作時我們采取了一些方法來減少誤插。當導管未到預定長度難以插入時，我們將導管退出2～3cm，調整方向，再次插入。到達預定長度，回血不暢時，進行深度調整，如仍然不暢，則退出重新插入。雖然采取了上述措施，仍有近20%的患兒置管難以到位。如果在置管的過程中，有B超引導或X線透視引導，成功率應會明顯提高。

臍靜脈置管的目的是在極低出生體質量兒生后短時間內開通可以輸入高滲性營養液的靜脈通路，減少周圍靜脈反復穿刺操作帶來的不良影響，使患兒順利過渡到可以進行PICC操作，過渡到經PICC輸液。本組患兒152例達到了上述目的，32例基本達到了上述目的，但不能輸高滲性營養液，總共184例，占全部病例的78.3%（184/235），較陳均龍等[4]報道的82.5%稍低。臍靜脈置管減少大部分患兒的反復靜脈穿刺，使患兒能夠早期接收到高靜脈營養，有助于極低出生體質量兒的生長發育。

臍靜脈置管作為深靜脈置管的一種，是繼發感染的高危因素。且臍部保持清潔難度較手臂PICC穿刺部位難度大，較PICC更易感染。本組病例置管繼發感染率為3.4%，低于汪際英等[5]報道的11.4%繼發感染率，除了與我們插管操作、更換敷貼、平時定期嚴格消毒有關外，與置管時間較短也有一定的關系。據文獻[6]報道，置管超過7天感染概率明顯上升。這提示我們，如患兒臨床可以行PICC，則應及時行PICC，拔除臍靜脈置管。

總之，臍靜脈置管成功率較高，基本上能夠解決PICC前極低出生體質量兒輸液問題，且繼發感染率較低，值得在極低出生體質量兒中早期推廣使用。

［1］Mhairi G，MacDonald，Jayashree Ramasethu.新生兒臨床操作圖譜［M］.第3版，天津：天津科技翻譯出版公司，2005：184-193.

［2］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學［M］.第4版，北京：人民衛生出版社，2011：923.

［3］吳燕云，麥友剛，賴文玉，等.臍靜脈置管在超低或極低出生體重兒的應用［J］.中國新生兒科雜志，2012，27（1）：42-43.

［4］陳均龍，盧慶暉，陽紅華.臍靜脈置管在極低或低出生體重兒的應用［J］.中國小兒急救醫學，2013，20（3）：283-286.

［5］汪際英，王穎.臍靜脈置管術在NICU中的臨床應用與觀察［允］.中國醫藥指南，2013，11（20）：259-260.

［6］Butler O'Hara M，D'Angio CT，Hoey H，et al.An evidencebased catheter bundle alters central venous catheter strategy in newborn infants［J］.允Pediatr，2012，160（6）：972-977.

（收稿：2015-03-09 修回：2015-04-29）

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黃華飛，Tel：13867344127；E-mail：39362000@QQ.com