腹橫肌平面阻滯對應激反應的影響

劉芮竹，李 凱，趙國慶，陳 璐，趙鵬程

（吉林大學中日聯誼醫院麻醉科，吉林長春130033）

腹橫肌平面阻滯對應激反應的影響

劉芮竹，李 凱，趙國慶，陳 璐，趙鵬程＊

（吉林大學中日聯誼醫院麻醉科，吉林長春130033）

疼痛刺激作為應激原可產生強烈的應激反應。強烈的應激反應將引起機體內穩態的改變和免疫抑制，導致圍術期并發癥發生，不利于病人的康復，影響預后［1］。腹部手術的疼痛來源于切口痛及內臟痛，尤以切口痛為劇，因此良好的術后鎮痛效果有助于患者的術后恢復及改善預后。近年來提出的腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯是針對腹部區域組織的鎮痛技術，經過不斷改進，越來越多的應用于外科手術。大量的臨床研究分別在不同的手術中證實TAP阻滯能減少術后阿片類藥物的使用并增強鎮痛效果［24］。然而，TAP阻滯的應用與能否減輕應激反應之間的關系目前的研究還比較少。鑒于合理的鎮痛方式能更好的抑制圍手術創傷導致的過度應激反應，加快術后的康復，還需要更多的研究來證實其有效性。因此，本文擬對應激反應及TAP阻滯的相關情況并結合目前國內外研究現狀及尚待解決的問題作一綜述，以期為TAP阻滯的研究和應用提供參考。

1 應激反應的病理生理及對機體的影響

應激反應是指機體受到構成對其威脅的任何刺激而發生的多種激素參與的非特異性防御反應。首先交感神經－腎上腺髓質激活，兒茶酚胺分泌增多；隨后下丘腦－垂體－腎上腺素軸激活，皮質醇等分泌增多，使機體防御能力增加。若應激刺激過強或持續時間過久，過度反應將使機體進入衰竭［5］。通過動物實驗證明了強烈應激反應可擾亂機體器官的生理功能，增加死亡風險［6］。

手術是一次較大創傷，復合疼痛刺激是持續且強烈的應激原，不可避免引起交感神經活性增加，導致機體過度應激狀態下耗氧增加、代謝增強、免疫力下降和器官功能受損。圍術期應激反應是分解代謝反應［7］，其特點為：代謝率高、皮質醇分泌增加、胰島素敏感性下降高糖狀態持續存在伴負氮平衡、水鈉貯留等。手術應激反應雖與手術大小無關，但手術應激代謝紊亂與手術創傷程度及手術部位有關，創傷越嚴重反應性高血糖越明顯。腹腔手術的血糖升高最顯著［8］，高于其他部位的手術。這說明腹壁牽拉刺激所致應激反應較重。

2 TAP阻滯的定義和解剖基礎

側腹壁包括腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及其筋膜鞘，正中腹壁包括腹直肌及其筋膜鞘，其中腹內斜肌和腹橫肌之間被稱為腹橫肌平面（TAP）。腹壁的疼痛由走行于該平面的胸6神經至腰1神經（T6－L1）傳導，然后進入椎管內，經脊髓傳入大腦。Rafi等［9］最早提出在此平面內注射局麻藥可以阻滯前腹壁的神經，提供良好的腹壁鎮痛，這種腹壁區域阻滯的新方法稱為腹橫肌平面阻滯。

3 TAP阻滯對機體應激反應影響的臨床研究

腹部手術的術后疼痛刺激是引起機體應激反應的重要應激原，而腹部手術疼痛主要來源于切口痛。TAP阻滯技術作為復合麻醉及多模式鎮痛的組成部分可發揮良好的作用。通過于腹橫肌平面內注射局麻藥物，阻斷傳入神經沖動，可有效避免中樞的疼痛敏化或超敏化形成，從而降低應激反應帶來的分解代謝［10］。由于該平面血管少，因此藥物清除時間長，作用效果持久［11，12］。伍元川等［13］針對TAP阻滯對腹腔鏡子宮切除患者血漿皮質醇濃度影響進行了隨機對照試驗，發現了應用TAP阻滯組患者術后2h、術后24h血漿皮質醇濃度明顯降低（P＜0.05），且血流動力學更加穩定。這一研究結果與周日永等［14］進行的應用雙側TAP阻滯對全麻剖宮產術后抑制血漿皮質醇分泌的研究結果一致。Kondo等［15］報道了一例6歲患有Wolf－Hirschhorn綜合征的男孩進行全麻手術，采用七氟烷和笑氣進行麻醉誘導和麻醉維持，物理應激反應引起了患者瞬態腎功能惡化。隨后應用了TAP阻滯，并結合自控靜脈鎮痛（PCIA）用于術后鎮痛。術中、術后未見明顯并發癥、未見腎功能惡化且鎮痛效果迅速確切。有研究表明，強烈的應激反應對術后胃腸功能恢復有著嚴重影響［16］，并延遲傷口愈合，加重炎癥反應，出現切口感染，吻合口瘺及心肺等并發癥發生，不利于近年來逐步提出的快速康復外科理念。Zafar等［17］研究指出了全麻復合TAP阻滯可明顯縮短患者胃腸道恢復時間，與單純全麻相比，降低了應激反應的強度，從而縮短平均住院日。這與Joanne等［18］的研究結果一致，顯示了全麻復合TAP阻滯用于腹腔鏡結直腸手術的患者，實現了23小時的住院時間記錄，而平均住院日也降到了2天。但也有研究結果顯示TAP阻滯的應用對于婦產科癌癥術后患者沒有觀察到預期額外優勢［19］，這可能與樣本量有限、不同手術部位和方式存在特殊性有關。因此還需要在更多的大樣本、不同手術類型、不同受試人的臨床試驗中得以證實。

有研究結果顯示通過對比術后24小時內視覺模擬評分（VAS）及手術前后皮質醇、腎上腺素、白介素等的水平發現椎管內麻醉復合全麻與單純全麻相比，可提供足夠的術后鎮痛效果［20］，并同時減輕圍手術期應激反應強度［21，22］、改善應激反應帶來的免疫抑制［23］。但椎管內麻醉存在一些禁忌癥，如凝血功能障礙、脊髓麻醉術后、脊柱畸形包括特殊人群穿刺困難等。且椎管內麻醉對循環和呼吸易產生抑制，特別是針對老年人、高平面廣范圍的阻滯，易引起血流動力學波動大，出現明顯低血壓，帶來副作用，而TAP阻滯作為外周神經阻滯可發揮其獨特的優勢，患者一般狀態越差，效果越明顯。但TAP阻滯的應用對其他應激反應激素及免疫因子的影響，還有待進一步研究。而在特殊人群中，TAP阻滯是否可以替代硬膜外阻滯用于術后鎮痛，同樣缺乏臨床依據。

4 結語

手術和麻醉作為一種創傷對機體應激反應影響較大，作為麻醉醫生，調整患者在整個圍手術期保持最佳生理狀態，保障患者安全，改善預后，提高滿意度，是我們工作的重點。但TAP阻滯對神經內分泌的影響及調節作用，還有待進一步深入研究，為合理實施TAP阻滯，并對其安全性和有效性提供更多的理論依據。

［1］Antoni MH，Lutgendorf SK，Cole SW，et al.The influence of biobehavioral factors on tumour biology：pathways and mechanisms［J］.Nat Rev Cancer，2006，6（3）：240.

［2］Lancaster P，Chadwick M.Liver trauma secondary to ultrasoundguided transversus abdominis plane block［J］.Br J Anaesth，2010，104（4）：509.

［3］Findlay JM，Ashraf SQ，Congahan P.Transversus abdominis plane（TAP）blocks－A review［J］.The Surgeon，2012，10：361.

［4］Faraj W，Abdallah MD，Vincent W，et al.Transversus abdominis plane Block.A sysmatic review［J］.Regional Anesthesia and Pain Medicine，2012，2（37）：193.

［5］林桂芳.應激反應的調節與控制［J］.中華麻醉學雜志，1998，18（7）：445.

［6］Wang J，Guo X，Cao J，et al.Prolonged pretreatment of mice with cholera toxin，but not isoproterenol，alleviates acute lethal systemic inflammatory response［J］.Int Immunopharmacol，2014，23（1）：60.

［7］Goddard AW，Ball SG，Martinez J，et al.Current perspectives of roles of the central norepinphine system in anxiety and depression［J］.Dpress Anxiety，2010，27（4）：339.

［8］申中秋.不同麻醉手術對老年人血糖的影響［J］.現代中西醫結合雜志，2001，10（7）：599.

［9］Rafi AN.Abdominal field block：a new approach via the lumbar triangle［J］.Anaesthesia，2001，56：1024.

［10］Mathuram TU，Bagul A，Nicholson ML.Pain Management in Laparoscopic Donor Nephrectomy：A Review［J］.Pain Res Treat，2012，2012：201852.

［11］McDonnell JG，Donnell B，Curley G，et al.The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery：a prospective randomized controlled trial［J］.Anesthesia and Analgesia，2007，104（1）：193.

［12］McDonnell JG，Curley G，Carney J，et al.The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after cesarean delivery：a randomized controlled trial［J］.Anesthesia and Analgesia，2008，106（1）：186.

［13］伍元川，姚愛軍.TAP對腹腔鏡子宮切除患者血漿皮質醇的影響［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2014，35（7）：949.

［14］周日永，王權光，黃 寧.雙側腹橫肌平面阻滯用于全麻剖宮產對減少全麻用藥量及術后鎮痛的意義［J］.中國婦幼保健，2014，29（35）：5925.

［15］Kondo S，Okuyama K，Ikemoto K，et al.General anesthesia for a boy with Wolf－Hirschhorn syndrome［J］.Masui，2013，62（12）：1466.

［16］Santosh P，Jan ML，Umakanth P，et al.Anesthesia and perioperative management of colorectal surgical patients－A clinical review（Part 1）［J］.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2012，28（2）：162.

［17］Zafar N，Davies R，Greenslade GL，et al.The evolution of analgesia in an‘accelerated’recovery programme for resectional laparoscopic colorectal surgery with anastomosis［J］.Colorectal Dis，2010，12：119.

［18］Favuzza J，Brady K，Delaney CP.Transversus abdominis plane blocks and enhanced recovery pathways：making the 23－h hospital stay a realisticgoal after laparoscopic colorectal surgery［J］.Surg Endose，2013，27（7）：2481.

［19］James D，Griffiths MB.Transversus abdominis plane block does not provide additional benefit to mutimodal analgesia in gynecological cancer surgery［J］.Anesth Analg，2010，111：797.

［20］Nevriye S，Ahmet BD，Hasan AG，et al.Comparison of effects of epidural bupivacaine and intravenous meperidine analgesia on patient recovery following elective abdominal aortic surgery［J］.Med Sci Monit，2013，19：347.

［21］Hadimioglu N，ulugol H，Akbas H，et al.Combination of epidumI aIlestllesia alld generaI aIlesmesia attenuatess stress response to renal transplantation surgery［J］.TmnsplaIlt Pmc，2012，44（10）：2949.

［22］Ezhevskaya AA，Mlyavykh SG，Anderson DG.Effects of continuous and postoperative epidural analgesia on pain mallagement and stressresponse in patients undegoing major spinal sugery［J］.spine，2013，38（15）：1324.

［23］Ahlers O，Nachtigall I，Lenze J，et al.Intraoperative thoracic epidural anaesmesia attenuates stress－induced immnunosuppression in patients undegoing major abdominal sugery［J］.Br J Anaesth，2008，101（6）：781.

2015－01－14）

1007－4287（2015）10－1812－02

＊通訊作者