通過改進醫院藥學管理水平縮短醫院平均住院日的途徑

趙瑞 劉麗宏

（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院藥事部，北京100020）

通過改進醫院藥學管理水平縮短醫院平均住院日的途徑

趙瑞 劉麗宏

（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院藥事部，北京100020）

為精細化管理我國醫療資源，考核醫療資源利用和醫院總體醫療服務質量，在醫院考核指標中引入平均住院日的考核。通過分析藥學服務措施對平均住院日的影響，對可通過提升藥學管理水平縮短平均住院日的途徑進行綜述，為臨床藥學服務提供切入點，也為臨床藥學的深入發展提出方向。

平均住院日；藥學監護；臨床藥師

1 平均住院日的概念

平均住院日（average length of stay）指一定時期內每一出院者平均住院時間的長短，是一個評價醫療效益和效率、醫療質量和技術水平的比較硬性的綜合指標。一般使用算術平均數算法：等于“出院者占用總床日數”與“出院人數”之比。即：

平均住院日=出院患者占用總床日數/同期出院人數。

但因住院日一般屬于非正態分布資料，因此也有科研人員在比較了幾種統計方法后建議采用幾何平均數算法，以剔除人為或者假象因素對計算結果的影響，更真實地反映患者住院日的集中趨勢[1]。

平均住院日是反映醫療資源利用情況和醫院總體醫療服務質量的綜合指標，是集中表現醫院管理、醫院效率和效益較重要而敏感的指標。縮短平均住院日，充分利用現有衛生資源，提高醫院整體運行效率，是醫院發展的大勢所趨，是醫院管理者必須充分重視和著力解決的問題之一。

另外，平均住院日也是評價醫院工作效率和效益、醫療質量和技術水平的綜合指標，可全面地反映醫院的醫、護、技力量和醫院的管理水平。在確保醫院服務質量的前提下，有效縮短平均住院日能使醫院在實現資源成本最小化的同時，減少患者的直接和間接費用，達到醫院綜合效益的最大化。

2 常態化管理下平均住院日影響因素的科學統計分析

由于科技進步成果迅速轉化，人們健康需求的增加，世界各國醫療成本普遍快速上升，使各類健康保障和醫療保險計劃陷入“泥塘”。要走出這個泥塘，加強醫院管理是出路之一。平均住院日是形成和檢驗醫療成本的重要部分，很多學者從研究平均住院日的影響因素入手，探討控制平均住院日影響因素的對策，提高衛生資源的利用效率。

影響平均住院日的因素包括外部因素（患者因素、社會因素）和內部因素（醫院內部因素、其他因素），有研究者選擇了其中具有代表性的幾個因素展開了統計學分析，包括：手術并發癥、入院時有合并癥、術前等待時間、醫院感染、入院時病情、入院后相關檢查結果回報時間、入院時已在門診完成相關檢查、患者的年齡、醫師的診療技術水平、患者的居住地、入院時已確診情況等，研究結果表明術前等待時間、入院后檢查結果回報時間、患者有合并癥、醫師的診療技術水平等對平均住院日具有顯著影響，除外患者自身有合并癥的原因，其余各項均是與醫院醫療技術和管理水平相關的影響因素[2]。

3 提高醫療技術和醫院管理水平，縮短平均住院日的措施

通過改善以上相關的各項影響因素就可以有效縮短患者平均住院日，減少患者就醫成本，增加醫院綜合效益。一般來說：加強各科室平均住院日的二級監控、加強計劃收治、嚴格各項檢查和治療規范、專科專治、合理安排醫護人員、提高治療和護理質量、加強各科室溝通協調、加強危重癥等重點患者管理、及時發現和解決醫患糾紛等方法均可以有效縮短平均住院日。

針對統計研究中顯著影響平均住院日的因素采取更為具體的措施：如提高醫師的診療水平，通過醫師培訓學習，提高個人診療水平，建立完善的金字塔型的人才結構；提高各輔助科室的工作效率，針對術前特殊檢查結果的回報對手術的影響提出改進方案；對影響較大的術前等待時間則應該針對不同的影響因素制定針對性的措施，加強患者管理和過程管理等，都可以提升醫院管理水平，縮短平均住院日。

針對以上的影響因素各級部門已經或者正在采取一些措施進行改進，在此不作更多論述。下面將重點介紹醫院藥學工作中與平均住院日有關因素和改進方法。

4 醫院藥學工作對平均住院日的影響因素

醫院藥學是19世紀40年代中期由美國學者提出的，現早已被世界各國所接受，它是內容涉及面廣、專業技術性強的藥學分支學科。發展分為3個階段：傳統藥學階段；臨床藥學服務階段；藥學監護（pharmaceutical care，PC）階段。

近年來隨著醫院藥學的興起，藥學專業對于醫院管理效率的貢獻越來越大，已從之前單純的被動服務職能逐漸轉變成積極主動的服務模式，加入更多的技術指導職能。在醫院藥學方面可以通過促進合理用藥等多方努力，縮短平均住院日。

4.1 監測藥物血藥濃度，制定個體化給藥方案

提供有依據的藥物劑量調整方案，防止用藥劑量不足、延誤治療引起的療效不佳、治療時間延長；或者藥物過量引起的毒性作用，降低醫源性損傷引起的治療時間延長。

值得注意的是，雖然我國血藥濃度監測方法學研究和藥代動力學研究得多，但通過血藥濃度監測結果制定給藥方案研究得少，這應引起高度重視。如血藥濃度監測不能得到一個優化的給藥方案，臨床和病人沒有受益，臨床醫師對此項工作就會喪失信心。要加強治療藥物監測方法學質量控制，提高血藥濃度監測數據的準確性。除了監測方法學可靠，數據準確外，正確解釋治療藥物監測結果也很重要。要正確解釋結果，首先要詳細了解患者病理生理、藥代動力學變化情況；了解血藥濃度與藥效之間的關系；為重點監測病人建立藥歷，了解聯合用藥時對藥代動力學和藥效學的影響。這些都是血藥濃度監測工作中可以完善和改進之處。

4.2 基因型、蛋白表達水平檢測，制定個體化給藥方案

針對一些具有特殊代謝途徑，治療劑量具有明顯個體差異的藥物，靶向藥物等需要根據個體的基因型、蛋白表達水平等進行分類給藥的患者，藥事部門應該提供相應的檢測手段，并依據檢測結果為患者制定個性化的治療方案，這樣可以增加用藥的準確性和安全性，一方面降低了不必要的醫療成本，同時提高了療效，減少危害患者生命的不良反應發生。

4.3 控制醫院感染

危重癥患者的疾病加重或者死亡原因，很大比例來源于院內感染，所以做好醫院感染的控制可以最大限度地挽救患者生命，降低醫療成本，尤其是做好抗菌藥管理，有針對性地用藥，杜絕抗菌藥濫用和細菌耐藥，降低院內感染發病率，就可以減少病患的并發癥，減少住院日。

4.4 藥物安全性及不良反應監測

醫院藥物安全性及其相關信息包括：藥物相互作用、藥物不良反應、中毒急救、藥物濫用和不合理用藥、藥物質量信息、藥物安全性評估及相關信息系統等[3]。其中藥物不良反應監測是醫院藥事部門的重要工作，應當做到及時發現及時上報，同時還應該建立良好的反饋機制，及時杜絕新的不良反應發生，減少不良反應引起的不必要的診療過程，減少患者的痛苦，降低醫療成本。在這一工作中藥師起到組織、收集、傳遞、與衛生行政主管部門聯絡的橋梁作用。醫院藥物安全性研究及其相關信息在21世紀將會有很大的發展。

4.5 臨床藥師參與臨床治療

醫院藥學正逐步發展到藥學監護階段，要求醫院藥學部（科）的各個部門、各個環節都要以病人為中心，以藥品為手段，運用藥學專業技術知識，與醫師、護師共同提供負責的藥物治療，目的在于改善病人生存質量。藥師應與醫師、護師一起共同對病人的藥物治療結果承擔責任，藥師必須下臨床，并成為臨床藥物治療小組的主要成員之一，直接面向病人，參與臨床、急診、中毒解救和門診疑難病例的藥物治療方案的討論，并共同對病人的藥物治療負責，從“對物”轉變為“對人”，變被動服務為主動服務，將（在藥房）等候服務轉變為上門（病房、門診）為病人服務。尤其是針對危重病患者、同時患有多種疾病患者的用藥監控，進行用藥前干預，減少藥物不良反應發生，提高用藥準確性和合理性，提高患者治療效率，降低不良反應發生率，從而縮短患者住院時間。

4.6 用藥教育

針對患者院內治療的情況進行藥事重整服務，一方面為下一步的治療奠定基礎，也減少患者再次就醫時在診斷前耽誤的時間；同時對患者進行針對性的用藥教育，如提供患者用藥手冊等，均可以有效地提高患者治療質量，減少不必要的院內停留時間，從更長遠的角度影響住院治療時間。

4.7 計算機和網絡技術在藥事管理信息系統的應用

計算機和網絡技術的發展對于管理效率的提升效果非常顯著，藥事管理中各項監測指標的及時回報，既往治療信息的快速查詢等多種藥學相關信息的快速查詢，均可以減少非醫療因素延誤的治療時間，縮短平均住院日。

5 臨床藥學參與臨床路徑管理對平均住院日的影響

除了針對所有疾病治療的影響因素制定的解決方法外，研究者在管理學層次提出了新的管理理念，用于整合和優化醫療服務中的各個環節，從而縮短平均住院日、降低醫療費用，提高醫療服務質量，在更高層面提升醫療服務效率。

臨床路徑（clinical pathways，CP）是醫院為服務對象（患者及家屬）減少花費、有效保證高質量服務而實施的一種科學的服務與管理方法。它以縮短平均住院日，合理支付醫療費用為特征。

臨床路徑管理起源于上世紀80年代的美國，它是按病種設計最佳的醫療和護理方案，根據病情合理安排住院時間和費用，不僅可以規范診療過程所應常規進行的診療操作，從而減少一些不必要、不合理的診療行為，而且還可以規范診療行為應完成的時間等，增強了診療活動的計劃性。這種方法被證實既可縮短住院天數、節約護理費用，又可以達到預期的治療效果。臨床路徑也從外科向內科，急性病向慢性病發展。

另一方面通過使用“病人版”的臨床路徑，幫助病人及家屬了解醫護詳細過程和時間安排，使患方能積極配合醫療計劃的實施，減少不必要的時間浪費，監督醫院的工作，促進醫患交流和溝通，使醫院的醫療服務質量得到持續不斷的提高，縮短治療時間。

臨床路徑包含了對服務對象健康負責的所有人員，包括臨床專家、護理專家、藥學專家、心理學專家、營養師、檢驗人員以及行政管理人員等，聯合為某一特定的診斷、處置（治療）而制訂的一套最佳的、標準的服務與管理模式。

由前面論述可知醫院藥學即將發展到藥學監護階段，因此，藥學服務在實施臨床路徑管理中起到十分重要的作用，醫院藥學如何“走”好臨床路徑也是管理者應該關注的。

與之前針對所有病種采用的散在的、粗獷型的藥學服務模式不同，臨床路徑管理中醫院藥學也需要針對不同的病種制定出更加細化的診療方案，在一個針對性方案中需要包括前述的各個環節，并且需要順暢、完整的執行，這就對臨床藥學工作人員提出了更高的要求，參與藥學服務的藥師，必須全面“掌握”藥物知識，包括藥物的作用機制、生物利用度、劑型和體內代謝過程特點、可能的不良反應、與其他藥物或食物的相互作用、個體化給藥要求、與其他同類藥物比較的特點及選用原則等。同時還應具備醫學知識，包括醫學基礎知識和臨床知識，更好地實施臨床路徑管理。

臨床路徑的制訂和執行是遵循醫療質量管理的PDCA（計劃、執行、檢查、處理）循環法則，循環中必須依照“循證醫學”、“循證藥學[4]”和“循證護理”的原則。在這個循環過程中，藥物治療在實施臨床路徑管理中是關鍵的一個環節，所以藥學服務尤為重要。醫院藥學工作必須緊緊圍繞患者健康，關注涉及藥物治療的全過程，積極參與臨床路徑給藥方案的制訂和方案實施過程中的藥學監護，客觀評價藥物治療的效果，監測可能發生的不良反應，對不良反應正確處置，并及時與其他相關專業的專家溝通，提出臨床路徑的調整意見。同時，藥學服務還應包含對患者進行藥學知識宣傳教育的內容。通過實施臨床路徑管理，使得藥學服務的內涵更加深化，外延進一步擴展。

當然藥物的合理使用所包含的內容不僅是安全和有效，更應該考慮經濟效益，開展藥物利用評價（DUE），以降低醫療成本。此外必須注重心理學知識的掌握和運用，還應具備強烈的責任意識和知識更新意識[5]，這些都是臨床藥師在臨床路徑管理中應該關注的方面。

雖然存在有關法規不健全的情況[6]，但是目前國內藥學服務人員已經逐步認識到并且逐漸開展的一些基于臨床路徑的醫院藥學的工作，如規范Ⅰ類切口手術抗菌藥的使用；控制中成藥的濫用；監管兒童用藥；控制藥物不合理聯用；減少給藥途徑錯誤；規范某一病種用藥，減少隨意性用藥；控制配伍禁忌和藥物不良相互作用[7]等。很多用藥監護雖然已有措施，但是仍需要不斷完善，相信逐步完善的過程就是提升醫療資源利用和醫院總體醫療服務質量的過程。

此外大量外文文獻開始關注各種疾病臨床路徑的不斷優化，同樣醫院藥學、臨床藥學在臨床路徑管理模式下，也開始在疾病診療活動中引入新觀點，進行新的嘗試，并不斷完善藥學監護的職責。這些新的變化包括：

5.1 藥學監護環節的前置

日本學者提出在社區健康監護網絡中，藥師也應該發揮核心的作用，在4種重點監控的疾病：癌癥、腦卒中、糖尿病和急性心肌損傷的預防和治療中，藥師不但要提供治療藥物和治療器械，還應該參與到如家庭健康監護，甚至醫院急癥患者的出院前會診等環節，將藥師的工作前置到院前社區[8]。在歐洲、加拿大等國家也開始重視社區藥師的藥學監護職責[9]。

5.2 針對不同病種的藥學監護服務的不斷完善

越來越多的學者把研究重點轉向單病種的臨床路徑管理，研究證實良好的臨床路徑管理可以縮短平均住院日，而路徑管理中的藥學監護研究，致力于更加精確的管理患者合理和安全用藥，研究的病種已經由外科延伸到內科疾病，例如針對心衰、高血壓病、抑郁癥、老年患者等制定的藥學監護方案不斷完善，都可以優化臨床路徑管理，提高醫療質量，縮短平均住院日。

也有研究者通過比較傳統藥學模式和藥學監護模式對疾病治療的效果，證實新的藥學監護模式使患者更加了解藥物治療的原理，更有利于衛生保健資源利用，能更好地改善患者健康狀況[10]。

5.3 有效利用藥學相關的研究文獻評估藥物的藥理作用和不良反應

有學者提出在對已有藥物進行再利用和不良反應預測時不但可通過臨床的實踐獲得啟發，還可以通過高質量的文獻研究分析得出結論[11]，也有學者在對特殊病種展開藥學監護時充分利用網絡文獻和信息學的知識提升藥學監護水平[12]。通過大量文獻研究數據對兒童用藥與成人用藥的差別進行分析比較，證實藥物相互作用過程并不存在與年齡相關的趨勢，也就是說兒童與成人的藥物之間相互作用可能是完全不同的[13]。

5.4 強調個體化治療的重要性——藥物基因組學和生物標志物

強調特殊疾病的治療及藥物相互作用均與基因組密切相關，應該更加重視個體基因型的差異導致的用藥差異性[14]。個體化治療中對生物標志物的利用[15]，可以明顯提高疾病治療有效性，避免盲目性。

5.5 注重藥物的效益管理

隨著醫療技術的不斷進步，醫療檢測成本和治療成本不斷增加，醫藥投入的經濟效益也被列入醫院管理者的考察指標，臨床藥學通過對合理性和經濟性的用藥管理同樣可以起到降低醫療成本的作用，同時控制重復用藥、大處方開藥等醫療行為也可以避免可能因此而產生的藥害事件[16]。

總的來說，醫院藥學和臨床藥師圍繞病患所開展的工作，都是為了更好地服務于患者，節約醫療成本，提高疾病的治療效果，最終實現患者利益和醫院效益的和諧統一，達到社會效益和經濟效益的雙贏。

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Approach of Shortening Average Length of Stay through Im proving M anagement of Hospital Pharmacy

Zhao Rui，Liu Lihong（Pharmacy Department of Beijing Chaoyang Hospital of Capital Medical University，Beijing 100020，China）

For the detailed management of medical treatment resources and assessment of the utilization of health resources and the quality of hospital medical service，average length of stay （ALS）was introduced as one of the indicators of hospital appraisal.In this article the influence of pharmaceutical care to ALS was analyzed and the approach of shortening ALS by promoting pharmacy management level was discussed，which indicated the breakthrough point of pharmaceutical care and the direction for further development of clinical pharmacy service.

Average Length of Stay（ALS）；Pharmaceutical Care；Clinical Pharmacists

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.03.008

2015-01-07）

趙瑞，女，博士，藥師。研究方向：臨床藥學。

劉麗宏，女，博士，主任藥師。研究方向：藥事管理、藥理學、藥物基因組學、藥動學。通訊作者E-mail：hongllh@126.com