臨床藥師對1例急性冠脈綜合征患者藥物治療的藥學監護

徐麗麗陳春林胡文

（1江西省天然藥物活性成分研究重點實驗室，江西 宜春 336000；2江西省宜春市人民醫院藥劑科）

臨床藥師對1例急性冠脈綜合征患者藥物治療的藥學監護

徐麗麗1陳春林1胡文2

（1江西省天然藥物活性成分研究重點實驗室，江西 宜春 336000；2江西省宜春市人民醫院藥劑科）

目的：通過參與急性冠脈綜合征患者診療過程，探討開展藥學服務的方法和思路。方法：臨床藥師對1例急性冠脈綜合征患者進行藥學監護，主要包括抗血小板藥物、他汀類藥物、降壓藥物及中藥注射劑給藥途徑、給藥劑量的確定，同時針對患者用藥后的不良反應、藥物相互作用進行監護。結果：通過臨床藥師提供個體化藥學服務，向臨床提出合理化用藥教育，及時發現和解決用藥相關問題，有效地提高了患者的治療效果。結論：臨床藥師深入臨床，直接面向患者提供藥學服務，能夠提高患者用藥的依從性，減少藥物的不良反應發生率，提高患者的治療效果。

臨床藥師；急性冠脈綜合征；急性心肌梗死；藥學監護

急性冠脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，包括不穩定心絞痛，非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死一系列臨床病征。對此類患者的治療包括改善血液循環、抗血小板、降脂、控制血壓等多個方面。因此，該類患者的治療比較復雜，常常存在聯合用藥的情況。為保證患者用藥的安全有效性，參與急性冠脈綜合征的治療，為患者提供藥學服務是臨床藥師的一項重要工作內容。本文擬通過討論和分析1例急性冠脈綜合征的藥學監護過程，探討臨床藥師如何在患者藥物治療中發揮作用，保證患者的用藥安全。

1 病例

患者，男，54歲，主因“間斷胸痛4月，加重 2小時”于2014年9月2日入院治療。患者自述入院前4個月無明顯誘因開始出現間斷胸痛不適，呈撕裂樣，位于整個前胸及后背部，持續10余分鐘，伴頭暈、大汗，可自行緩解。入院前2小時上述癥狀再次發作，性質同前，持續十余分鐘，擬“冠心病”收治入院。

患者既往有“高血壓”、“糖尿病”病史，否認肝炎、結核等傳染病史。既往糖尿病病史8年，就診前用格列苯脲、二甲雙胍控制血糖，血糖控制情況不詳。高血壓病史數月，未服用降壓藥。

入院查體：體溫36.4℃，心率78次/m in，呼吸20次/min，血壓142/84 mmHg。9月2日血生化檢查：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）13 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）18 U/L，尿素氮（BUN）6.42 mmol/L，肌酐（Cr）65.5μmol/L，總膽紅素（TBil）14μmol/L，直接膽紅素（DBil）6.8μmol/L，間接膽紅素（IBil）6.2μmol/L，肌鈣蛋白 0.21 ng/m L，空腹血糖8.10 mmol/L。心電圖示前臂導聯T波倒置。

入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性非ST段抬高心肌梗死；2型糖尿病；高血壓病。

2 治療過程

患者2014年9月2日入院后臨床確診為急性心肌梗死，給予靜脈滴注活血化瘀藥丹紅注射液、改善血循環藥物小牛血去蛋白提取物粉針和口服抗高血壓藥鹽酸貝那普利、擴血管藥物單硝酸異山梨酯、調脂穩定斑塊藥物辛伐他汀片，同時皮下注射低分子量肝素鈣粉針，口服阿司匹林和氯吡格雷強化抗凝抗血小板治療。入院后第2天患者自述仍偶有胸痛不適，飲食睡眠可。藥師建議加用卡維地洛片5 mg，bid，醫師采納。另外患者述胃部不適，大便潛血試驗陽性，考慮到消化道的隱性失血，醫生給予質子泵抑制劑泮托拉唑護胃，減少胃腸道出血的風險。患者入院后第6天自述無胸痛不適，肝功能檢查示ALT 201U/L，AST 176U/L，TBil 22.6μmol/L，DBil 16.4μmol/L，氨基轉移酶顯著升高，藥師建議暫停辛伐他汀，同時加用保肝藥物還原性谷胱甘肽，醫師采納。住院治療10天后，患者復查肝功能示：ALT 134 U/L，AST 67 U/L，TBil 13.4μmol/L，DBil 8.8μmol/L，各項指標逐漸恢復正常。考慮患者病情平穩，胸痛、胸悶癥狀消失，血壓控制平穩，醫生準予患者出院。患者住院期間用藥具體情況見表1。

表1 患者用藥情況

3 臨床藥師參與臨床實踐并對用藥進行分析

3.1 抗血栓藥物藥學監護

該患者診斷為急性心肌梗死，治療策略為抗血小板、抗凝、營養心肌和調節血脂水平。《急性心肌梗死中西醫結合診療專家共識》指出，冠狀動脈內斑塊破裂引起血栓是急性心肌梗死的重要因素，因此抗血小板治療在急性心肌梗死的治療中顯得尤為重要[1]。患者入院后醫生給予低分子肝素鈣粉針抗凝的同時選擇氯吡格雷和阿司匹林聯合抗血小板治療。藥師提醒醫生氯吡格雷和阿司匹林聯合應用可以減少心血管事件，但是以上3種藥物聯合應用顯著增加出血風險[2]。臨床藥師在治療過程中應監護患者出血癥狀，查看患者出凝血時間及血小板計數等相關檢查[3]。同時提醒患者應用抗凝藥時一旦出現牙齦出血、大便潛血、胃部不適等要及時告知醫生。拜阿司匹林腸溶片在強酸性條件下的胃中不溶解，而在弱酸性小腸中易溶解，因此在飯前1小時服用該藥，有助于其進入腸道，加上人體在晚間活動較少，為了減少阿司匹林對胃的刺激作用，增加該藥發揮抗血小板的作用，藥師建議患者在晚飯前1小時溫水送服拜阿司匹林。

新近研究發現，氯吡格雷和質子泵抑制劑（PPI）均通過CYP2C19酶代謝，PPI競爭性抑制CYP2C19，降低氯吡格雷的抗血小板作用。而美國FDA表明，氯吡格雷除與奧美拉唑、埃索美拉唑存在相互作用外，尚無充分的證據證明與其他PPI存在相互作用[4]。而對于必須PPI與氯吡格雷合用的病人，優先選擇泮托拉唑[5]。可見本例患者選用泮托拉唑保護胃腸道黏膜在藥物相互作用方面是安全合理的。

3.2 他汀類藥物的藥學監護

急性心肌梗死是在動脈粥樣硬化的基礎上，由于某些誘因引起冠狀動脈粥樣斑塊破裂形成血栓堵塞動脈管腔，引起心肌缺血壞死。因此調脂穩定斑塊是急性心肌梗死病人治療中非常重要的一個方面。該例患者治療期間一直口服辛伐他汀用于降脂治療。他汀類降脂藥是目前臨床上使用最為廣泛的降脂藥之一，但是該類藥物在發揮治療作用的同時也容易出現一些不良反應，如橫紋肌溶解癥、血清氨基轉移酶升高等。因此藥師要注意觀察病人有無肌肉酸痛、肌無力發生，同時監測患者肝功能、腎功能、肌酸激酶。本例患者用藥前檢查肝功能正常，服用辛伐他汀6天后，氨基轉移酶及DBil顯著升高。雖然單純氨基轉移酶升高不能作為肝損害的證據，但是患者氨基轉移酶升高3倍以上的同時伴有DBil升高，可認為患者出現了他汀類藥物的肝毒性，此時應該停藥[6]。考慮到患者已出現肝臟損害，而停用他汀類藥物氨基轉移酶能較快恢復至正常水平，因此藥師建議先暫停辛伐他汀，同時給予還原型谷胱甘肽保肝治療，待患者肝功能指標恢復正常后再選擇其他肝損害較弱的降脂類藥物。4天后再次復查肝功能各項指標逐漸恢復正常。

藥物相互作用是病人出現不良反應的一個重要因素，本例病人服用的辛伐他汀主要通過CYP3A4同工酶活化，因此當辛伐他汀與CYP3A4酶抑制劑（環孢素A、大環內酯類抗菌藥物、地高辛等）合用時，辛伐他汀的代謝減慢，易發生不良反應。而該患者在服用辛伐他汀的同時合并服用氯吡格雷，氯吡格雷需要經過肝臟CYP3A4酶氧化才能成為有活性的抗血小板物質。辛伐他汀與相同酶代謝的氯吡格雷合用，氯吡格雷競爭性地抑制辛伐他汀的代謝，升高辛伐他汀的血藥濃度，從而增加辛伐他汀不良反應發生的幾率。提示醫生和臨床藥師要充分考慮到他汀類藥物與其他藥物相互作用的危險性，盡量選擇降脂作用較強但與經CYP3A4酶系代謝的藥物相互作用較少，不良反應發生的可能性低的藥物。

3.3 中藥注射劑的藥學監護

中藥注射劑所含成分復雜，加上其研制和應用時間較短，中藥注射劑與其他藥物配伍安全性尚無權威的結論。在液體、pH等影響下，中藥注射劑與溶媒配伍后容易發生變化。《中成藥臨床應用指導原則》規定：中藥注射劑不應與其他藥物配伍，盡量單獨應用，且兩組靜脈輸注藥品之間采用間隔緩沖管的給藥方法。注射用血塞通為五加科人參屬三七提取物，主要成分為人參總皂苷和三七總皂苷，有活血化瘀、通脈舒絡、抑制血小板聚集和增加腦血流量的功能。能夠降低心肌耗氧量，增加心輸出量、腦血流量，降低外周血管阻力及腦血管阻力，改善心腦血管及血液循環系統[7]。由于注射用血塞通與0.9%氯化鈉注射液配伍后放置超過2小時易產生不溶性微粒，因此藥師建議護士在該藥配置好后2小時內滴注完[8]。另外注射用血塞通的不良反應較多，常見的有過敏性休克、皮膚瘙癢、胃腸道不適、呼吸困難等，藥師建議醫生要關注患者用藥后的狀況，避免嚴重的不良反應發生。

3.4 出院用藥教育

藥師對患者進行出院用藥教育，具體的用藥方法和用藥注意事項見表2。告知患者急性心肌梗死二級預防的重要性，出院后要堅持服藥，同時要注意用藥期間注意事項：①每天規律服藥，不能自行停藥或者加減用藥劑量，出現漏服情況時，應立即補服，但若在服下一次藥前4小時內，則不要再服，切忌一次服用雙倍劑量。②注意監測血壓和血糖值。③日常生活方面要戒煙戒酒，選擇低鹽低脂飲食，多吃蔬菜水果，平時進行適當的運動，避免勞累和情緒激動。④應用抗血小板藥物要注意可能的出血風險，一旦出現黑便、牙齦出血等情況要及時到醫院檢查；服用單硝酸異山梨酯可能會引起體位性低血壓，建議病人在站立前先做輕微的四肢活動，以避免體位性低血壓的發生；血管緊張素轉換酶抑制劑鹽酸貝那普利最常見的不良反應是干咳，若病人出現干咳無法耐受時，要及時到醫院告知醫生。研究發現鹽酸貝那普利與血BUN、血清Cr值升高、血鉀水平升高相關，因此患者長期使用該降壓藥要按時到醫院復查腎功能及血鉀水平。

表2 出院帶藥卡

4 討論

本例急性心肌梗死患者，合并高血壓和糖尿病，入院后給予抗血小板、調節血脂、降血壓以及改善心血管循環綜合治療。臨床藥師積極參與到臨床治療過程中，通過與醫生和護士的密切配合，為患者提供個體化的治療，及時發現可能存在的藥物相互作用和配伍禁忌，指出所用藥物存在的不良反應，保證了患者的用藥安全有效。

臨床藥師在臨床治療過程中發揮著重要的作用，應扎根于臨床，不斷充實自己的專業知識，牢固掌握藥學治療指南，在為醫生提供治療建議的時候才能證據充分，做好藥學服務工作。

[1] 中國醫師協會中西醫結合醫師分會，中國中西醫結合學會心血管病專業委員會，中國中西醫結合學會重癥醫學專業委員會，等.急性心肌梗死中西醫結合診療專家共識[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2014，12（6）：641-645.

[2] 彭福琴.臨床藥師對1例急性冠脈綜合征患者的藥學監護[J].海峽藥學，2012，24（12）：266-267．

[3] 袁冰，秦麗穎，王爽.急性心肌梗死伴心力衰竭、2型糖尿病患者的藥學監護[J].中國執業藥師，2013，10（4）：44-46.

[4] 楊肖波，俞麗芬.質子泵抑制劑與氯吡格雷相互作用的臨床研究及防治策略[J].國際消化病雜志，2010，30（5）：293-296.

[5] 黨國宏，劉志軍.質子泵抑制劑與氯吡格雷藥物相互作用研究進展[J].中國新藥雜志，2012，21（7）：751-756.

[6] 王少石，郝俊杰，楊江勝.他汀類藥物臨床應用的安全性[J].中國卒中雜志，2009，4（1）：34-40.

[7] 張曉青，張陽根.血塞通分散片對心腦保護作用的實驗研究[J].中國現代醫學雜志，2005，15（10）：1503-1505.

[8] 楊英，鄒光偉.注射用血塞通在兩種溶媒中的穩定性考察[J].醫藥導報，2011，30（11）：1520-1521.

Pharmaceutical Care of One Patient w ith Acute Coronary Syndrome by Clinical Pharmacist

Xu Lili1，Chen Chunlin1，Hu Wen2(1 The Key Laboratory for Study on Active Ingredients of Natural Drugs of Jiangxi Province，Jiangxi Yichun 336000，China;2 Pharmacy Department of the People’s Hospital of Yichun City of Jiangxi Province)

Objective:To explore the way of pharmaceutical care through participating in the diagnosis and treatment of a patient w ith acute coronary syndromes by clinical pharmacist.Methods:Clinical pharmacist provided pharmaceutical care for a patient w ith acute coronary syndrome including the determination of administration route and dosage of antiplatelet drugs，statins，the antihypertensive drugs and traditional Chinese medicine injections，and monitoring of adverse drug reactions and drug interactions.Results:Through the individualized pharmaceutical care，the education on rational drug use in clinical practice and timely solving the problems of medication by clinical pharmacists，the therapeutic effect for the patient was improved efficiently.Conclusion:Clinical pharmacist can improve the therapeutic effect and medication compliance of patient and reduce the incidence of adverse drug reactions through providing pharmaceutical care directly to patients w ith acute coronary syndrome.

Clinical Pharmacist；Acute Coronary Syndrome；Acute Myocardial Infarction；Pharmaceutical Care

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.03.010

2014-11-29）

江西省學位和研究生教育教學改革項目（YXYJG-2013-113）

徐麗麗，女，碩士。研究方向：臨床藥學。E-mail：xiaonier1992@163.com

陳春林，男，博士。研究方向：臨床藥學。通訊作者E-mail：chenchunlinycxy@163.com

胡文，女，副主任藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：13979518588@139.com