顯微鏡下鎖孔微血管減壓術治療面肌痙攣的臨床研究

汪艷龍 雒仁璽 徐將榮 慶曉東 林松 凌暉 蔣佩龍 李加昆

顯微鏡下鎖孔微血管減壓術治療面肌痙攣的臨床研究

汪艷龍 雒仁璽 徐將榮 慶曉東 林松 凌暉 蔣佩龍 李加昆

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）又稱面肌抽搐，臨床表現為單側面肌陣發性、不自主抽搐，可由一側眼瞼跳動開始，逐漸波及面部甚至頸部肌群。HFS會嚴重影響患者生活質量，并給患者帶來明顯的社會心理壓力。微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）是目前國際上公認的根治HFS的手術方法。2012年1月以來本院采用顯微鏡下鎖孔MVD治療原發性HFS患者51例，收到較好療效，現總結報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2012年1月至2014年10月本院共收治HFS患者51例，其中男21例，女30例，男女比例約1∶1.5。年齡42～73歲，平均（56.0±8.2）歲；HFS病史1～12年，平均（6.0±1.5）年；HFS左側35例，右側16例，左：右約2∶1。所有患者均曾口服卡馬西平治療，34例經過針灸治療，13例曾行注射封閉治療但無長期效果。按照Shorr分級[1]，其中0～1級：0例，2級：2例，3級：45例，4級：4例。均具有HFS的典型臨床表現：單側面肌陣發性、不自主反復抽搐，特點為單側面神經支配的肌肉呈陣發性、漸進性、不自主地強直陣攣性收縮，常始于眼輪匝肌部，逐漸向下擴大至面部表情肌及口輪匝肌，甚至頸部肌群，且能排除其他全身性基礎疾病。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查 術前常規行內聽道MRI薄層掃描，層厚1mm，其中3例患者加作增強和磁共振血管造影（MRA）。

1.2.2 治療方法 本組患者全部采用顯微鏡下鎖孔MVD，經乙狀竇后入路，手術方法參照并改良Jannetta等[2]的方法。作耳后發際內直行切口，長約5.0cm，骨窗大小1.5～2.0cm，上緣靠近橫竇即可，前緣暴露乙狀竇后緣，銑刀銑開骨窗并以咬骨鉗修正。“T”字形剪開硬腦膜，打開蛛網膜，充分釋放腦脊液，無牽拉操作，向內上方輕抬小腦及絨球，充分顯示橋小腦角，顯露后組顱神經、面神經及聽神經，并盡可能游離上述神經。游離面神經的同時辨認與面神經根出腦干區（root exit zone，REZ）及面神經顱內段關系緊密的責任血管。神經血管隔離物采用Teflon片，將其中的纖維抽出數根，抽出后再拉伸幾次，使之自動松散成柔軟棉絮狀，再揉成團即成隔離物。以數個該棉絮團充分隔離REZ血管，面神經及聽神經經常有動脈分支穿過，安全條件下盡可能游離并隔離。術畢將硬腦膜嚴密縫合，缺損硬腦膜采用人工硬腦膜修補，小骨瓣回納并用雪花狀鈦修補片固定，不放引流管，最后嚴密縫合肌肉及頭皮。

1.2.3 療效評價 療效評價采用患者主訴評價及醫生體檢結合的方式，術后主訴及體檢無可察覺性面肌抽搐為痊愈，抽搐殘留但Shorr分級減少2級以上為好轉。有效=痊愈+好轉，有效率=（痊愈患者數+好轉患者數）/患者總數×100%。所有患者均在術后長期門診復診或電話跟蹤隨訪。術后極少數患者即刻可能無效，但在隨訪過程中HFS可以痊愈。

2 結果

2.1 責任血管 所有患者經檢查均發現責任血管或疑似責任血管，其中小腦前下動脈及其分支43例、基底動脈1例、小腦前下動脈及基底動脈混合6例、單純巖靜脈1例。本組單純小腦前下動脈相關占84.31%，混合動脈相關11.76%。

2.2 療效評價 術后痊愈患者46例，占90.19%，好轉5例，占9.81%，近期有效率100.00%。好轉的5例患者中手術3d后復發2例，手術后即刻出現復發1例，口服巴氯芬片和（或）卡馬西平片，3個月內均癥狀消失。1例患者半個月后復發但程度明顯減輕，1例1年后復發，與術前分級相似。

2.3 術后并發癥 術后有5例（9.80%）患者頭痛、頭暈超過7d，3例（5.88%）發熱超過3d，3例（5.88%）患側發生House-Brackman 1～3級面癱，均為遲發型，2例（3.92%）耳鳴及聽力下降，1例（1.96%）小腦出血，1例（1.96%）單純皰疹。以上患者經腰椎穿刺釋放腦脊液，糖皮質激素等處理后均恢復滿意，無重度殘疾及死亡病例。

3 討論

HFS究其原因可分為原發性及繼發性，本組患者均為原發性HFS。原發性HFS的發病機制尚不清楚，目前有多種學說，較為公認的學說為Gardner短路學說[3]，即面神經REZ受血管壓迫產生機械搏動刺激所致，局部面神經脫髓鞘病變而發生短路，稍有刺激即產生神經沖動而引起所支配的面部肌肉抽搐。MVD手術的機制基本源于此學說，通過手術找到責任血管并采用適當材料隔離責任血管，使機械搏動刺激消除而達到治療的目的。

隨著對HFS的認識，國內外均把MVD作為治療HFS的首選。左煥琮等[4]總結了4 260例MVD治療的HFS患者，認為MVD是目前治愈HFS最有效的方法。趙衛國等[5]總結了1 002例MVD手術患者，其中HFS的術后有效率為92.20%，認為MVD治療顱神經疾病療效確切。本研究中患者因為各種原因，就診時間偏晚，Shorr分級3級以上達96.08%，行MVD前都嘗試過其他治療方式。MVD術后痊愈率達到90.19%，出院前癥狀殘留5例，但程度明顯降低，經過藥物對癥治療均可以治愈，近期有效率達到100.00%，目前為止僅1例在1年后復發，證實MVD手術的良好效果。筆者認為MVD療效良好的原因與下列因素有關：（1）術前明確責任血管：所有患者均確診為原發性HFS，且經術前內聽道MRI掃描，大部分患者均證實責任血管的存在，僅少數為高度疑似責任血管。筆者認為責任血管的存在的最主要原因可能是源于椎-基底動脈的硬化扭曲，導致其本身或其分支緊緊壓迫面神經。（2）術中隔離徹底：不但將REZ及以遠的面神經游離，而且充分游離后組顱神經。左煥琮等[4]認為這樣可充分暴露面神經REZ，有利于判定責任血管，而且便于將責任血管移位，使面神經REZ得到充分減壓。（3）隔離片的改進：本組除1例復發外目前尚無復發患者，而該患者是唯一將整片Teflon片墊入神經和血管之間的患者，其余50例均采用Teflon片的纖維抽出后制成的棉絮團進行隔離，筆者認為墊入棉絮團后既可以良好隔離，也不會產生新的壓迫刺激，且隔離片不易移位。關于隔離片的改進，筆者認為可以進一步深入研究。（4）與藥物治療相結合：術后發現HFS殘留早期予以口服巴氯芬片和（或）卡馬西平片，有利于緩解痙攣。

MVD治療主要的并發癥是顱神經功能障礙，主要包括聽力障礙和面癱，最嚴重的并發癥是顱內出血，其余包括發熱、頭痛、頭暈、小腦性共濟失調、無菌性炎癥、皰疹、腦脊液漏等。左煥琮等[4]將4 260例患者中早期手術的作為A組，主要并發癥包括聽力喪失或嚴重下降87例（5.68%）、共濟失調5例（0.33%）、面癱4例（0.26%）；近20年手術的患者為B組，其中聽力喪失或嚴重下降76例（2.79%）、共濟失調2例（0.07%）、面癱2例（0.07%）。兩組患者并發癥發生率比較有統計學差異。分析原因考慮與近年來手術中責任血管的顯露技術改善及增加了術中電生理檢測有關。本研究中顱神經功能異常有聽力障礙2例（3.92%）、面癱3例（5.88%）但均為遲發型、小腦出血1例（1.96%），所有患者均經治療后痊愈，療效滿意，并發癥可控。筆者認為注意以下幾方面可能有助于減少并發癥：（1）精心設計手術入路，采用無牽拉技術。良好的手術入路設計，使鎖孔技術可以在顯微鏡下實行，患者易于接受。術中盡量釋放腦脊液，不使用腦壓板牽拉。由于強調“零牽拉”技術[6]和正確的手術入路，本組患者術后并發癥短期內均可以恢復。（2）全程采用銳性分離，盡量杜絕使用電凝止血。顯微鏡下銳性分離可以避免撕裂神經及血管，出血盡可能采用壓迫的方法，盡可能避免神經周圍電凝操作。（3）正確識別責任血管并予以充分游離、減壓是提高療效的關鍵[7]。（4）術中應用電生理監測技術，本研究中近期治療的2例患者即在電生理監測下手術，有利于防止術中神經損傷，目前還需加大樣本量，進一步深入研究。另外，手術野出血必須沖洗干凈，嚴密縫合硬腦膜及皮膚，充分回納小骨瓣均有助于減少并發癥。值得一提的是，患者術后1周左右出現不明原因發熱時應考慮皰疹的可能性，本組1例患者持續發熱，直到出現軀干部皰疹才明確發熱原因。

綜上所述，顯微鏡下鎖孔經乙狀竇后入路MVD治療HFS療效可靠，并發癥少且短期內基本可以治愈，有利于改善患者的生活質量，值得在縣區級醫院推廣應用。

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[4]左煥琮,陳國強,袁越,等．顯微血管減壓術治療面肌痙攣20年回顧(附4260例報告)[J]．中華神經外科雜志,2006,22(11):684-687．

[5]趙衛國,濮春華,蔡瑜,等．1002例顱神經疾病微血管減壓手術療效和并發癥分析[J]．上海交通大學學報(醫學版),2006,26(7):778-780．

[6]Zhao W G,Shen JK,Cheng K,et al．M icrovascu lar decomp ression for hem ifacialspasm-technicalnotes and comp lication p revention:experience of 338 cases[J]．J Shanghai Sec Med Univ (Foreign Language Ed ition),2003,15(1):50-53．

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2015-02-09）

（本文編輯：胥昀）

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