顱內動脈瘤夾閉術中破裂原因及處理方式分析

顱內動脈瘤夾閉術中破裂原因及處理方式分析

耿炯

南京醫科大學附屬無錫人民醫院神經外科無錫214023

【摘要】目的分析顱內動脈瘤夾閉術中破裂原因及處理方式。方法行顱內動脈瘤夾閉術的34例患者，其中8例術中動脈瘤破裂。結合文獻資料與臨床經驗分析顱內動脈瘤夾閉術中破裂原因及處理方式。結果34例顱內動脈瘤患者中，術中破裂8例，破裂率23.5%，其中6例經及時搶救恢復健康，1例術后重殘，1例術后死亡。結論顱內動脈瘤夾閉術中應充分開放腦池，選擇合適的動脈瘤夾，運用顯微技術可有效改善顱內動脈瘤夾閉術中破裂的幾率及患者預后。

【關鍵詞】顱內動脈瘤；夾閉術；破裂原因；處理方式

【中圖分類號】R739.41

顱內動脈瘤是一種威脅人體生命健康的腦血管疾病，是蛛網膜下腔出血的最常見原因。由于腦動脈局部血管壁的異常擴張產生血管壁異常突起導致的顱內動脈瘤，其中顱內動脈主干及其分叉處為其好發部位，致殘率和病死率極高[1]。臨床上常因咳嗽、用力排便、情緒激動、體力勞動、飲酒等誘發疾病，表現為大量出汗、劇烈頭痛、血壓增高、嘔吐，甚至失去意識、抽搐，嚴重者直接導致死亡。外科手術夾閉術是治療顱內動脈瘤的較常用方式。隨著醫療技術和手術器械的不斷提高，其預后與相關并發癥明顯改善，但術中動脈瘤破裂仍是最為嚴重的并發癥[2]。本文主要分析顱內動脈瘤夾閉術中破裂原因及處理方式，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013-01—2014-06在我院行顱內動脈瘤夾閉術患者34例，男15例，女19例；年齡25～78歲，平均(45±2.6)歲。28例因突發劇烈頭痛、腦膜刺激征、嘔吐等癥狀就診，4例出現意識障礙、肢體感覺及運動功能障礙、眼瞼下垂等癥狀就診，2例因體檢發現癥狀。其中頸內動脈分叉部位2例，后交通15例，大腦中分叉處5例，前交通10例，其他2例。術前病情分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級7例，Ⅲ級4例。34例患者經影像學分析及實驗室檢查均確診為顱內動脈瘤，均實施顱內動脈瘤夾閉術。

1.2手術方法術前給予患者心理輔導，降低其恐懼心理及緊張情緒，主動介紹與疾病相關知識，并告知手術方式、目的、方法預后及注意事項等，增加戰勝疾病的信心。術前禁食水，預防便秘。34例均完善術前檢查，病情穩定后常規行顱內動脈瘤夾閉術。

術式采用翼點入路開顱，其中27例在右側開顱，7例在左側開顱。選擇左側開顱的情況[3]：(1)左側的額葉血腫較大，便于清除血腫；(2)左側的A1段為其主要供血來源，便于止血；(3)存在左側頸內動脈系統的其他動脈瘤，便于徹底清除動脈瘤；(4)瘤頂偏向右側而瘤頸部位偏左。若雙側瘤體無顯著差別，以右側開顱較為常見。術中應根據動脈瘤的不同位置、指向等情況，選擇恰當的分離、夾閉方式，動作應小心、輕柔，一旦發生顱內動脈瘤破裂，應立即行過度換氣、吸出積血，保持術野清晰，并通過靜脈滴入甘露醇等降壓藥降低血壓，減少出血，準確判斷動脈方向阻斷載瘤動脈；或吸出積血露出破裂口，行電凝止血或臨時夾閉破裂口。盡快完成術中解剖、分離與夾閉。

2結果

本研究34例行顱內動脈瘤夾閉術的患者，術中動脈瘤破裂8例，破裂率為23.5%。其中3例前交通動脈瘤破裂，破裂口位于瘤體頂部與頸部；4例后交通動脈瘤破裂，其中3例破裂口位于瘤體頂部與頸部，1例出血量大無法辨認出血口；1例為大腦中動脈瘤，因出血量大未辨認出破裂口。手術過程中積極處理動脈瘤破裂患者，其中6例經及時搶救恢復健康，1例術后重殘，1例術后死亡。

3討論

3.1術前狀態對顱內動脈瘤破裂的影響 (1)因動脈瘤破裂后的2周內部分病人易發生再次出血，且顱內動脈瘤破裂次數越多，術中再次破裂的幾率越大。所以，在患者身體條件允許的前提下，應在動脈瘤第一次出血的24 h內進行手術，可避免因腦血管痙攣導致的腦腫脹或再次出血[4]。(2)對處于Ⅰ～Ⅱ級動脈瘤的患者，處于腦血管痙攣期，應使用脫水藥進行保守治療，病情穩定2周后再行開顱手術。(3)凝血機制異常或糖尿病患者應積極治療基礎疾病，病情平穩后再爭取手術時機，降低術中動脈瘤破裂率。(4)術前應行DSA檢查，確定動脈瘤形狀、位置及生長方向，并根據不同病情選擇合適的手術方式以減少術中動脈瘤破裂率[5]。

3.2麻醉情況對術中顱內動脈瘤破裂的影響 (1)主要由于麻醉誘導過程欠平穩，病人咳嗽、躁動，肥胖、頸短等導致插管不順利，反復移動頭部。(2)開顱過程中電鉆振動強烈，動脈壓增加，導致動脈瘤破裂出血。(3)硬膜剪開時，顱內壓驟然降低，使動脈瘤內外的壓力失衡，導致動脈瘤破裂。(4)由于病人自身腦腫脹、腦血管痙攣，使腦和顱底組織間的空隙縮小，導致組織被過度牽拉，誘導動脈瘤破裂。(5)術中腦池暴露不充分，血管結構不清晰，增大了動脈瘤破裂的幾率[6]。

3.3分離動脈瘤頸對動脈瘤破裂的影響(1)手術器械遲鈍，分離瘤頸時過分牽拉蛛網膜導致動脈瘤破裂。(2)動脈瘤曾反復出血的患者，局部粘連導致解剖不清晰，分離瘤頸時易造成誤傷，導致動脈瘤破裂出血。(3)動脈瘤較大，常規分離較困難，若勉強分離易導致動脈瘤破裂出血。(4)對于動脈瘤壁較薄的患者，若動作不輕柔極易導致動脈瘤破裂出血。(5)嚴重動脈粥樣硬化、老年人的血管彈性差，易出現硬化斑等癥狀，若夾閉極易導致動脈瘤破裂出血[7]。

3.4預防措施(1)術前完善各種檢查，并對患者或家屬進行手術的目的、方法及有關知識的講解，根據影像學資料，選擇恰當的手術方式。(2)病情危急的患者，積極治療并發癥，臨床癥狀好轉后再手術。(3)熟練掌握麻醉技巧，嚴密觀測麻醉過程中的血壓波動、避免咳嗽、煩躁等，必要時降低血壓[8]。(4)注意提高手術技巧，分離動脈瘤頸時避免盲目分離，暴露動脈瘤前應先分離出動脈瘤遠端和近端，再逐漸分離動脈瘤頸。充分暴露腦池以能容下動脈瘤夾為宜。(5)控制性低血壓，腦室穿刺，放腦脊液，并在蛛網膜下腔留置引流管，若張力過高，切勿急于操作，避免損傷動脈瘤[9]。

3.5動脈瘤破裂采取的方法(1)術前應做好動脈瘤破裂出血的準備，一旦出血，應保持鎮定，不可驚慌，保持麻醉平穩。(2)迅速用吸引器吸除積血，保持術野清晰，阻斷載瘤動脈，控制出血。在保證血容量足夠的情況下，給予降壓處理，并給予甘露醇以減輕腦水腫。(3)術野清晰時，用臨時動脈瘤夾夾閉載瘤動脈近心端，若出血不止，可夾閉遠心端控制出血，時間控制在15～25 min為宜。(4)若術野不清晰，換用較粗的吸引器進行近距離吸引，但禁忌直接觸碰破裂口，避免破口增大，再行下一步處理。(5)分離動脈瘤前應辨清周圍組織與動脈瘤的解剖關系，根據瘤頸等具體情況放置動脈瘤夾，有利于控制出血。操作中應注意避免動脈瘤夾的剪切損傷，避免重復夾閉使動脈瘤破裂。(6)出血停止后，取出動脈瘤夾的順序：先取在動脈瘤的遠心端，然后取其近心端。取前應先松開動脈瘤夾，確認無出血后再取出[10-11]。(7)術后嚴密觀察患者的生命體征、瞳孔、意識、出血跡象等指征，積極預防再次出血的可能，提高病人的治愈率。

參考文獻4

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(收稿2014-09-25)